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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Síntomas urinarios en cuidados paliativos.

Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI), pueden comprender desde una alteración del almacenamiento, la evacuación y síntomas post-micción que son comunes en tanto hombres como en mujeres y aumenta la prevalencia con la edad. En los hombres, los STUI se suelen atribuir a la presencia de la hiperplasia prostática benigna (HPB), aunque pueden ocurrir STUI independientemente de la HBP.

Al igual que el cáncer de vejiga, los STUI y la HPB son fuertemente asociada con el envejecimiento; grandes estudios de población estiman que la prevalencia total de STUI es alrededor de 62,5% de los hombres mayores de 40 años y el 80,7% de los hombres mayores de 60 años.

En una pequeña cohorte de 92 pacientes, los problemas de micción, en conjunto con microhematuria fue un síntoma de presentación en el 18% de los recién diagnosticados con cáncer de vejiga. Del mismo modo, en otro estudio de 1.000 pacientes, la frecuencia y disuria (6,0%), disminución de chorro (3,5%) y retención aguda (4,0%) fueron síntomas presents en pacientes con cáncer de vejiga, aunque con hematuria persistencia (35-41%).

En pacientes con cáncer de vejiga, se ha evaluado el impacto de diversos procedimientos paliativos que influyen en la calidad de vida en pacientes con progresión, incluyendo radioembolización, quimioembolización, ablación por radiofrecuencia, los puertos para drenaje de ascitis y descompresión para obstrucción biliar.

El hueso es el sitio más común de metástasis en pacientes con cáncer de próstata, las metástasis óseas se producen en 65-75% de los casos terminales de cáncer de próstata. La terapia para deprivación androgénica se utiliza comúnmente para la enfermedad en estadio avanzado, en la que participen múltiples metástasis óseas, con efectos significativos sobre el tumor primario , así para las metástasis óseas. Los síntomas, como el dolor, mejoran en casi todos los pacientes, con un período de supervivencia media de 36 meses a 5 años; con una tasa del 25 %. Sin embargo, la disminución de la eficacia de la terapia de reemplazo androgénico, esta bien descrita y cada vez se observa mas frecuentemente.

La decisión de progresar el tratamiento en los casos de cáncer de próstata resistente a la castración y control del dolor es un tema apremiante en pacientes con resistencia a tratamiento y con metástasis a hueso. A diferencia del tratamiento con drogas analgésicas, la radiación es la terapia más eficaz para lograr el alivio del dolor en los huesos pacientes de metastasis.

Se estima que aproximadamente el 90% de los pacientes que mueren de cáncer de próstata tienen metástasis óseas, y la experiencia de muchos, es asociada a dolor óseo y tratamiento analgésico opioide prolongado; además de su evidente impacto en la calidad de vida, el dolor es un factor pronóstico importante. Un estudio retrospectivo de 599 pacientes con esta entidad mostró un impacto estadísticamente significativo del dolor en tiempo supervivencia mismo modo, clínicamente dolor significativo era uno de los factores pronósticos independientes más importantes.

La uropatía obstructiva en el cáncer avanzado usualmente indica pobre pronóstico, puede ser causada por enfermedad pélvica como en cáncer rectal, ginecológico, vejiga o próstata, tumores que se originan fuera de la pelvis como mama, páncreas y estómago. La obstrucción también se puede originar de linfoceles secundarios a radiación. Además las obstrucciones procedentes de tumones extrapélvicos tienen un peor pronóstico.

Las indicaciones para la paliación de obstrucciones son: Control del dolor, sepsis y preservación de la función renal.

La sobrevida media de los pacientes con obstrucción maligna es de 120 a 140 días, los 3 criterios que impactan en el pronóstico son: nivel de albúmina por debajo de 3 mg/dl e hiponatremia, grado de hidronefrosis y más de 3 eventos relacionados a malignidad diseminada (metástasis a pulmón, hígado, hueso, retroperitoneo, ascitis o derrame pleural maligno), según estos datos los stents ureteral y de nefrostomía no están indicados en pacientes con pobre pronóstico de sobrevida (dos o 3 factores de riesgo). Además la derivación urinaria no mejora la calidad de vida ya que los pacientes son frecuentemente hospitalizados por problemas relacionados a ésta, gastando aproximadamente, 45 días en el hospital luego de la descompresión, representando el 40% del tiempo de sobrevida.

El impacto de los stents en comparación con tubos de nefrostomía, se han estudiado en cuanto a la repercusión en la calidad de vida, en el contexto de nefrolitiasis obstructiva.

Los stents tipo doble J tienen asociación con síntomas urinarios irritativos y mayor dolor frente a los pacientes con tubos de nefrostomía. Además, los procedimientos para la colocación de stents tipo doble J requieren más tiempo de fluoroscopia y muchas veces requieren anestesia general.

Esto podría sugerir una consideración preferente de tubos de nefrostomía para pacientes con obstrucción ureteral relacionada con tumores malignos. Sin embargo, los tubos de nefrostomía pueden estar asociados con complicaciones menores que requieren cambios de tubo más frecuentes. Estos resultados deben ser considerados al realizar terapias paliativas.

Los pacientes con dolor crónico oncológico, que reciben tratamiento con opioides, presentan una prevalencia de disfunción vesical de aproximadamente 15%, que está influenciada por varios factores concomitantes. Teniendo en cuenta el cuadro clínico complejo de pacientes con cáncer avanzado, se deben realizar más estudios para explorar la presencia de disuria en los pacientes sin dolor y que no reciben opioides o en pacientes no oncológicos con dolor crónico que toman opioides para saber el peso real de la terapia con opioides en relación a otras variables.

Se debe reconocer el deterioro en la calidad de vida con relación a los síntomas urinarios en el paciente paliativo y prestar especial atención en ello. Ya que como es bien sabido, la importancia del reconocimiento, abordaje e intervención adecuada y a tiempo podrían hacer la diferencia en los días finales del curso de la amplia gama que engloban las patologías urinarias malignas.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Susana Preciado Ramírez (Anestesiología, INCMNSZ).


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