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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Papel de la anestesia regional en cuidado paliativo pediatrico.

El manejo adecuado del dolor es uno de los pilares en la practica de cuidado paliativo y usualmente los pacientes pediátricos con patologías oncológicas tienen una adecuada respuesta al manejo con analgesia sistémica, sin embargo existen casos en los que la terapia basada en opioides es insuficiente en aliviar los síntomas o genera efectos secundarios no manejables.

Existe entonces un manejo alternativo en estos pacientes con anestesia y analgesia regional que podría mejorar la calidad de vida y funcionalidad en fase terminal de estos niños.

Familiarizarse con estas opciones es muy importante para todo el personal pediátrico y paliativo para así poder ofrecerla a posibles candidatos no respondedores a terapias convencionales.

Empezamos entonces por definir la ANESTESIA REGIONAL como la administración de anestésico local con el fin de producir bloqueo sensorial de una porción especifica del cuerpo, en ocasiones llevando consigo bloqueo motor y/o autonómico.

Pudiendo aplicarse como inyección única, en múltiples bolos por catéter o infusión continua. Diferente es la ANALGESIA REGIONAL cuyo fin es un bloqueo sensitivo único evitando bloqueo motor y autonómico (vasodilatación).

También aplicado como inyección única, en bolos o infusión , permitiendo el uso de anestésicos locales y además de otros medicamentos como opioides.

Cuando hablamos de anestesia regional tenemos tres tipos de bloqueos :

BLOQUEO DE NERVIO PERIFERICO que consiste en aplicación del anestésico con o sin adyuvantes alrededor de un nervio periférico especifico con un bloqueo único , BLOQUEO DE PLEXO el cual implica administrar medicamento en espacio tisular bañando múltiples nervios como en el plexo braquial, lumbar, sacro o celiaco y finalmente el BLOQUEO NEUROAXIAL incluye la aplicación de medicamentos en neuroeje, bien sea en espacio epidural o subaracnoideo.

También existe la NEUROLISIS que no es un bloqueo sino una destrucción del tejido neuronal que consiste en aplicación de alcohol/fenol para generar neurodestrucción en nervios o plexos específicos.

En pacientes oncológicos o terminales los dolores mas comunes se presentan por infiltración tumoral, por enfermedad pulmonar avanzada como dolor torácico, por patología abdominal crónica, por dolor de miembro fantasma, por espasticidad y distonía, entre otros. Empezaremos describiendo las causas mas comunes.

DOLOR POR INFILTRACION TUMORAL

El dolor en cáncer puede deberse a la progresión del tumor o al tratamiento directo de la enfermedad. La mayoría de las veces puede ser tratado con analgesia sistémica pero hay algunos casos de dolor no controlado en los que se ha requerido la analgesia regional como terapia alternativa para evitar los efectos secundarios de las dosis altas de opioides.

La infusión analgésica epidural y raquídea han sido las mas usadas en dolor asociado a dolor tumoral por masa solida o cáncer hematológico .

El método mas usado es dejar un catéter subcutáneo tunelizado conectado a una bomba de infusión portable externa. La literatura que menciona las bombas de infusión implantables menciona en su mayoría estudios en adultos pues su expectativa de vida cuando llegan a cuidados paliativos es usualmente mayor, aunque existen algunos reportes de caso con bombas implantables en niños.

Las complicaciones mas comunes asociadas al procedimiento son cefalea postpunción dural, depresión respiratoria, taquifilaxia y toxicidad asociada a los anestésicos locales y absceso epidural.

Además bloqueo motor y autonómico junto con alteración de micción y defecación.

Hasta ahora no se ha realizado estudios prospectivos sobre el riesgo de infección con catéteres implantados a largo plazo en población pediátrica. Se extrapolan los datos de la población mayor.

Otra opción que se puede ofrecer a estos pacientes es el bloqueo de nervio periférico/ plexo dejando catéter para infusión de anestésico local evitando así los efectos sistémicos del medicamento que se tienen con el abordaje del neuroeje.

Se ha estudiado principalmente en los tumores óseos de extremidades como el osteosarcoma femoral metastásico donde se han dejado catéteres hasta 81 días sin complicaciones, así mismo en linfoma de Burkitt se reporto un caso donde se inserto catéter interescalénico el cual fue dejado por 35 días sin complicaciones.

Sin embargo la mayoría de los catéteres son utilizados por periodos mas cortos, como terapia analgesia puente mientras se controla el dolor con métodos mas definitivos como la quimioterapia y radioterapia.

NEUROLISIS DEL PLEXO CELIACO

Es una alternativa que podemos ofrecerle a pacientes con dolor oncológico especifico por tumores delimitados a vísceras abdominales superiores específicamente: páncreas, hígado, bazo, intestino delgado superior.

En niños la bibliografía describe la técnica para neurolisis del plexo celiaco bajo anestesia general en posición prona incluyendo a personal especialista en dolor y cuidado paliativo o especialistas en radiología intervencionista, idealmente bajo visión tomográfíca o fluoroscópica.

Una de las complicaciones raras pero posibles es paraplejia por malposición de la aguja espasmo de la arteria espinal anterior o sangrado importante.

En caso de tener un dolor que no sea confinado a estos órganos el paciente se beneficia mas de infusión analgésica subaracnoidea o epidural y no de neurolisis.

DOLOR TORACICO Y DISNEA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR AVANZADA

Aunque los opioides son la primera línea en los pacientes con disnea por falla cardiaca congestiva y enfermedad pulmonar obstructiva crónica terminal la anestesia regional parece una alternativa tentadora al evitarnos muchos de los efectos secundarios de los opioides a altas dosis.

Una de las entidades mas difíciles de manejar en pacientes terminales no oncológicos es el dolor torácico en la fibrosis quística (FQ) debido a que se fatigan frecuentemente, su densidad ósea es menor y sufren fracturas costales , ellos deben toser frecuentemente para expectorar todas las secreciones que manejan, tienen neumotórax a repetición, condritis y debilidad de músculos intercostales.

Aunque la literatura no es concluyente en el momento sobre la analgesia ideal en estos pacientes sobre todo el en contexto de trasplante de pulmón, si se ha visto que ante el dolor costal por fracturas, refractario a analgésicos convencionales, la analgesia epidural ha mostrado beneficio en la mecánica ventilatoria favoreciendo la tos y la expectoración en los pacientes.

También hay múltiples reportes de casos exitosos en niños con FQ llevados a diferentes intervenciones donde se han manejado con anestesia epidural y bloqueo periférico evitando así la manipulación de la vía aérea.

DOLOR ABDOMINAL CRONICO

El dolor abdominal crónico mas común en pediatría es por pancreatitis el cual comúnmente esta asociado a nauseas y vomito.

El manejo tradicional es basado en opioides lo cual es usualmente inefectivo además que se asocia a múltiples efectos secundarios gastrointestinales.

Es aquí donde aparece nuevamente el bloqueo del plexo celiaco a jugar un papel importante en el manejo analgésico de los pacientes terminales especialmente en el contexto de fibrosis quística.

La analgesia epidural torácica también ha mostrado utilidad terapéutica en pacientes con FQ y dolor abdominal severo asociado a íleo meconial debido a sus múltiples beneficios como: analgesia, prevención del íleo generado por opioides y su efecto proquinético debido al bloqueo simpático de los anestésicos locales.

DOLOR DE MIEMBRO FANTASMA

Es generado luego de la amputación de una extremidad y se reporta hasta en un 75% durante el primer año post quirúrgico. Es de carácter punzante, urente o tipo parestesia.

Se han descrito múltiples técnicas y tratamientos para evitar el dolor del miembro fantasma como opioides sistémicos, anestésicos locales, antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivantes y terapia TENS (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea)

La anestesia neuroaxial y el bloqueo de nervio periférico también se han estudiado en este tipo de dolor .

Hasta ahora la mayoría de la literatura es controversial sobre si es benéfico o no poner bloqueo o anestesia neuroaxial al momento de la amputación , aun no hay conclusiones con adecuado nivel de evidencia, pero si se ha demostrado que la intensidad del dolor del perioperatorio y del postoperatorio inmediato esta directamente relacionada con el riesgo de dolor tipo miembro fantasma en los próximos 6 meses postquirúrgicos.

Así que si se hace un adecuado manejo del dolor perioperatorio lo mas probable es que la incidencia de dolor de miembro fantasma sea mínima.

ESPASTICIDAD Y DISTONIA

Usualmente es una fuente de inconformidad en los niños con patologías neurológicas crónicas y tiene múltiples tratamientos como las benzodiacepinas, baclofeno, relajantes neuromusculares y anticonvulsivantes, precursores de dopamina y antagonistas de esta, anticolinérgicos y toxina botulínica.

También se ofrecen procedimientos como rizotomía dorsal selectiva y finalmente se ofrece a algunos pacientes la administración de bomba de infusión programable de baclofeno intratecal, medicamento agonista GABA-b, el cual se utiliza para manejo de espasticidad de múltiples etiologías como parálisis cerebral infantil, trauma encéfalo craneano, trauma espinal, lesión hipóxico -isquémica cerebral, y enfermedades hereditarias.

Usualmente se utiliza para manejo de espasticidad moderada a severa como cuadriparesia espástica pero también se le ha visto buena respuesta en pacientes con paraplejía y hemiplejía incluso en distonías.

Además de baclofeno, las bombas de terapia intratecal pueden mezclarse con otros medicamentos como la morfina y la clonidina entre otros.

Finalmente se debe tener en cuenta que la terapia analgésica siempre debe escalarse, debe iniciar basándose en las recomendaciones de la OMS, usualmente se basa en opioides y esto es suficiente sin embargo existen opciones adicionales para quienes no son respondedores o no toleran el tratamiento convencional.

Siempre se deben tener en cuenta las consideraciones básicas de la anestesia regional como la hipovolemia, las alteraciones de coagulación, la inmunosupresión, la infección del sitio de inserción, la patología espinal bien sea deformidad, metástasis o fracturas vertebrales, Individualizar el caso y sopesar riesgo beneficio para nuestro paciente paliativo.

Bibliografía

  • Jillian F. Rork, BA, Charles B. Berde, MD, PhD, and Richard D. Goldstein, MD. Regional Anesthesia Approaches to Pain Management in Pediatric Palliative Care: A Review of Current Knowledge .J Pain Symptom Manage 2013;46:859e873.
  • Feudtner C, Kang TI, Hexem KR, et al. Pediatric palliative care patients: a prospective multicenter cohort study. Pediatrics 2011;127:1094e1101.
  • Deer TR, Smith HS, Burton AW, et al. Comprehensive consensus based guidelines on intrathecal drug delivery systems in the treatment of pain caused by cancer pain. Pain Physician 2011;14: E283eE312.
  • Sebastiano Mercadante, Cancer pain management in children. Palliative Medicine 2004; 18: 654-662
  • Directrices de la?OMS?sobre el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños?con enfermedades médicas. Organización Mundial de la Salud, 2012.

Resumen a cargo de Verónica Pinilla Villegas (Anestesiología, Colombia).


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