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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Caquexia, una comorbilidad prevenible del cáncer.

El cáncer representa la segunda causa de muerte, después de las enfermedades cardíacas, representando el 23% de todas las muertes. Se ha estimado que en Estado Unidos, 1 de cada 3 mujeres y 1 de cada 2 hombres desarrollaran cáncer en su vida. El aumento en el número de sobrevivientes hace que se tengan nuevos problemas clínicos, como son el soporte nutricional y metabólico, en un intento por mejorar la expectativa de vida.

La caquexia por cáncer estaba considera como un evento terminal, a la que ya solo podía darse manejo paliativo. En los últimos años, debido al mejor entendimiento de su patogénesis multifactorial, se ha llegado a considerar la caquexia como un fenómeno temprano, que merece intervenciones preventivas, diagnósticas y terapéuticas tempranas.

Actualmente la caquexia es definida como un síndrome multifactorial, caracterizado por la pérdida de masa muscular (con o sin pérdida de grasa) que no puede ser totalmente reversible con un soporte nutricional tradicional y que lleva a discapacidad funcional progresiva. Puede estar presente al iniciar, durante o después del tratamiento, y es causa de poca tolerancia al tratamiento y signo de mal pronóstico.

Los signos mayores de caquexia incluyen anorexia, fatiga, alteraciones metabólicas y endócrinas y pérdida de masa corporal magra. La patofisiología se caracteriza por balances nitrogenados y de energía negativos secundarios a la combinación de ingesta reducida y metabolismo anormal. La caquexia tiene un impacto negativo en la calidad de vida, tolerancia y respuesta al tratamiento oncológico, tasas de morbilidad y mortalidad, y se ha estimado que más del 50% de pacientes con cáncer, mueren con la presencia de caquexia, siendo por lo menos el 20% de muertes secundarias a esta.

El espectro de la caquexia oncológica va desde alteraciones inflamatorias no sintomáticas con pérdida mínima de peso y músculo, en etapas tempranas, a pérdida severa muscular y pobre estado funcional en etapas avanzadas, dando base a la idea de que los temas metabólicos y nutricionales deben tomarse en consideración tan pronto como se hace el diagnóstico de cáncer, teniendo en cuenta que una patogénesis multifactorial, requiere tratamiento multimodal.

Pre-caquexia es definida como la pérdida de peso no intencionada de <5% del peso corporal en 6 meses, acompañado de anorexia y cambios metabólicos. Se ha afirmado recientemente, que la precaquexia es más relevante clínicamente cuando su definición se basa en inflamación o anorexia, más que en la pérdida de peso.

Caquexia es definida como una pérdida de peso >5% en 6 meses en ausencia de inanición, o la combinación de pérdida de peso del >2% con un índica de masa corporal <20 o sarcopenia.

En cambio la caquexia refractaria, es un estado clínico representado por pobre estado funcional y una expectativa de vida menor de 3 meses, sujeta solamente a tratamiento paliativo sintomático.

Esta visión dinámica del proceso de caquexia oncológica implica que la progresión de cáncer a pre caquexia y después a caquexia, puede ser modulada por intervenciones apropiadas y efectivas en el momento oportuno, y que por lo menos pre caquexia y caquexia deben considerarse entidades reversibles.

Los pacientes con cáncer de cabeza y cuello están en mayor riego de desnutrición debido a la preexistencia de estilos de vida poco saludables (alcoholismo o tabaquismo) por un lado y por otro lado, a la interferencia local del tumor, interfiriendo con la masticación y la deglución, llevando a disfagia y reducción en la ingesta. Más aún, la terapia oncológica (cirugía, quimioterapia y radioterapia) pueden afectar de manera negativa el estado nutricional y la tolerancia al tratamiento.

Debido al riesgo que tienen los pacientes de desarrollar discapacidades metabólicas y nutricionales relacionadas con la enfermedad o el tratamiento, que podrían llevar a caquexia, uno se cuestiona si la caquexia debería ser considerada operacionalmente como una comorbilidad del cáncer. De acuerdo a su definición, comorbilidad es la presencia de dos o más enfermedades diagnosticadas, en el mismo paciente, cuyos diagnósticos se basan en criterios establecidos y ampliamente reconocidos. En el cáncer las comorbilidades pueden afectar la supervivencia, debido a: el retraso en el diagnóstico, disminución de dosis de quimioterapia, aumento de la toxicidad del tratamiento, no permitiendo el mejor tratamiento de soporte, o por ser causa directa de la muerte, demostrando que las comorbilidades oncológicas actúan como factores pronósticos independientes.

Se ha clasificado a las comorbilidades en 4 categorías:

1. Causal: cuando hay una vía común fisiopatológica con la enfermedad principal.
2. Que conduce a complicación: cuando hay una comorbilidad que específicamente está complicando el cuadro.
3. Concurrente: cuando no hay una relación causal con la enfermedad de base.
4. Inter-concurrente: cuando se presenta una enfermedad concomitante.

Desde esta perspectiva, la caquexia oncológica puede identificarse tanto como una comorbilidad causal y que conduce a complicación, debido a su estrecha relación con los cambios fisiopatológicos inducidos por el tumor. A diferencia de otras comorbilidades, actualmente hay evidencia que sugiere que la caquexia oncológica puede ser prevenida o por lo menos retrasar su presentación.

De acuerdo al reciente conocimiento sobre la fisiopatología de la caquexia, se ha propuesto una nueva terapia cuyo fin es actuar sobre objetivos específicos, como la miostatina, grelina, interleucina 6, interleucina 1-a , y el receptor androgénico muscular. Actualmente se tiene un tratamiento multimodal que consiste en ejercicios graduales de resistencia, ejercicio aeróbico, suplementación para nutrientes específicos e intervenciones farmacológicas, con el objetivo de contrarrestar el desarrollo de la caquexia oncológica.

Muscaritoli y colaboradores han propuesto un sistema para diagnosticar y tratar la caquexia oncológica al que llamaron T.A.R.G.E.T.

T. (teaching) Mejorar la enseñanza sobre el tema de caquexia, hará que los profesionales de la salud tengan conciencia del problema.
A. (awareness) hacer conciencia del impacto negativo de la caquexia puede traducirse en un mejor reconocimiento del problema.
R. (recognition) Actualmente se cuentan con criterios diagnósticos y de estadificación de caquexia, lo que facilita su reconocimiento.
G. (genetics) Existe susceptibilidad genética a padecer caquexia. Algunos genotipos están asociados a respuestas inflamatorias exageradas, lo que predispone el aparecimiento de caquexia.
E. (early/exercise) Es importante su reconocimiento y tratamiento tempranos, lo que mejora la esperanza de vida. Además la actividad física es fundamental desde etapas tempranas para mantener la masa muscular.
T. (treatment) Intervenciones multimodales

En conclusión es importante el diagnóstico y abordaje temprano de la caquexia oncológica, debido al alto impacto que tiene en la sobrevida del paciente.

Bibliografía

  • Del Ferraro C. et al. Management of Anorexia-Cachexia in late stage lung cáncer patients. J. Hosp Palliat Nurs 2012 August; 14(6):.doi:10.1097/NJH.0b013e31825f3470
  • Dev R. The assessment and management of cáncer cachexia: hypogonadism and hypermetabolism among supportive and pallliative care patients. Curr Opin Support Palliat Care 2014, 8:279-285
  • Kimura M. et al. Prognostic impact of cáncer cachexia in patients with advanced non-small cell lung cáncer. Support Care Cancer DOI 10.1007/s00520-014-2534-3
  • Muscaritoli M. et al. Cachexia: A preventable comorbidity of cancer. A T.A.R.G.E.T. approach. Rev. Oncol/Hematol (2014) http//dx.doi.org/10.1016/j.critrevonc.2014.10.014
  • Rolland Y. et al. Cachexia versus sarcopenia. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2011, 14:15-21

Resumen a cargo de Magda Maribel Mendoza Pineda (Algología, INCMNSZ).


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