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Revisión Bibliográfica: ¿Es apropiado retirar antibióticos en pacientes con cáncer terminal e infecciones?

La administración de antibióticos en pacientes con cáncer terminal es un dilema, puesto que el pensamiento actual de pacientes, de familiares y médicos es que los antibióticos son esenciales para el tratamiento de infecciones

Los pacientes con cáncer terminal están propensos a presentar infecciones de múltiples etiologías por las alteraciones en el sistema inmunitario por la enfermedad oncológica o bien por la quimioterapia o radioterapia recibidas o como resultado de las múltiples comorbilidades que estos pacientes pueden presentar; el mal estado funcional, nutricional y debilitamiento que presentan estos pacientes pueden comprometer la resistencia inmunolo´gica del paciente.

En los pacientes con cáncer terminal, cuando se presentan infecciones, los médicos pueden utilizar tratamiento antibiótico como parte del tratamiento no invasivo y generalmente el esquema antibiótico es empírico a su inicio, posteriormente del estudio exhaustivo del proceso infeccioso se desescalonan o escalonan los antibióticos.

Actualmente hay guías para el manejo de infecciones en pacientes con cáncer terminal como las propuestas por The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) o las realizadas por Stone y colegas en donde se define el concepto de infección en casas de cuidados prolongados del enfermo terminal. Sin embargo hasta la actualidad, es popular el uso de antibióticos de amplio espectro en el final de la vida. Se estima que aproximadamente el 27% de los pacientes que se encuentran en hospice, reciben antibióticos en la última semana de vida. Según en la revisión sistemática de Rosenberg (2013) encontró que la prevalencia del uso de antibióticos fue entre 19-84% con o sin foco infeccioso identificadas y los procesos infecciosos documentados, se usó en un 92 al 100% antibióticos.

El uso de antibióticos en pacientes con cáncer terminal es controversial. En el pasado se consideraba que los antibióticos eran medicamentos vitales para evitar el progreso natural de la enfermedad, posteriormente se consideró que el uso de antibióticos no evitaba la evolución de la enfermedad, por lo que se sugirió su uso para mejorar la sintomatología y el confort del paciente como: disuria en pacientes con infecciones de vías urinarias o disfagia por candidiasis oral.

Un estudio realizado por Chen, demostró que el uso de antibióticos, prolonga la sobrevida del paciente por 7 días, con una disminución en la mortalidad en los siguientes 3 días. Lam, corrobora este hallazgo, sin embargo el postula que la sobrevida es más de 14 días, cuando se tratan con antibióticos de acuerdo a sensibilidad del patógeno. En contraposición Vitetta sugiere que las infecciones bacterianas no acortan la sobrevida de los pacientes en hospice. En el estudio de Chih, realizado en la ciudad de Taiwan con 799 pacientes, encontraron que la sobrevida se prolonga más de una semana, con la administración de antibióticos desde su ingreso; sin embargo la sobrevida de los pacientes disminuye si se administraban los antibióticos 2 días antes de su muerte.

Rosenberg encontró que la efectividad del uso de antibióticos por cualquier vía de administración, en pacientes con cáncer terminal para mejoraba el estado funcional de los pacientes, así como efectividad para controlar la sintomatología por los procesos infeccioso variaba del 21.4% al 56.7%. Así mismo encontró que la efectividad de la vía parenteral fue mayor con una efectividad del 52.9% al 75.9% en pacientes con infección de vías urinarias y de infección de vías respiratorias. Rosenberg encontró un estudio en donde la indicación para el uso de antibióticos era el control de la fiebre, encontrando la resolución del síntoma en 47.9% de los pacientes.

En el estudio de Albrecht, se reporta que los pacientes que estaban en hospice recibieron un media de 1.3 de antibióticos en la última semana de vida y el máximo número de antibióticos fue 6, así como el 1.3% de estos pacientes tenían un esquema múltiple de 3 o más antibióticos. Los antibióticos que más se usaron fue del 49% macrólidos, 26% fluoroquinolonas y un 19% misceláneos. Así mismo un hallazgo importante de este estudio fue que los pacientes que recibieron antibióticos eran más jóvenes a los que no recibieron antibióticos y el estado de gravedad era mayor con una sobrevida fue menor.

Se han descrito efectos adversos por el uso de antibióticos como la necesidad de equipos invasivos para su administración, el alto riesgo de infección oportunistas secundarias como Clostridium difficile y la prolongación del proceso de muerte no deseado. Un estudio reciente ha revelado que los pacientes en preagónica o agonía, crean un reservorio de bacterias multirresistentes debido al mayor uso de antibióticos al final de la vida. A la alta mortalidad secundaria al retiro de antibióticos se debe de agregar otros factores como fallas orgánicas.

Éticamente en cuidados paliativos, la continuación del tratamiento antibiótico se considerara en ciertos casos. En Estados Unidos de América, en 1997, la Suprema Corte decretó que la suspensión de tratamiento antibiótico era diferente al suicidio asistido; de acuerdo a esto la suspensión de antibióticos es éticamente aceptable si la intención es evitar tratamientos fútiles. Algunas otras consideraciones éticas de retirar el tratamiento antibiótico es la poca efectividad de los mismos en el control de la sintomatología, inconsistencia con los objetivos de los cuidados del hospice, el riesgo incrementado de bacterias multirresistentes y el retraso del proceso de muerte. Se debe de considerar e retiro de antibióticos en pacientes en fase preagónica y agónica,

El retiro de antibióticos en pacientes con cáncer terminal, esta legislado en algunos países como Estados Unidos en el acto 90, en el cual se habla de la determinación del paciente sobre los tratamientos a recibir y se establece que el paciente o a sus responsables legales tienen derecho a decidir si desean recibir el tratamiento o no.

¿No hay más que el medico pueda hacer por el paciente con cáncer terminal? Es la pregunta informática clásica con un contenido emocional importante por parte de la familia ante la decisión de iniciar o no antibioticoterápia; a la cual muchos médicos responderán a esta pregunta dando una gama infinita de tratamientos con limitada eficacia o fútiles; sin embargo en el estudio de Back, se encontró que la mejor respuesta a esta pregunta, cuando se consideraba que el tratamiento antibiótico no aportaba ningún beneficio al paciente y más riesgos; debía de ser con un toque empático verbal y no verbal.

La decisión de usar o no usar antibióticos depende totalmente en la buena comunicación con el paciente, familia y médicos. Se debe de explicar que la evolución natural de la enfermedad llevará a falla multiorgánica y que la administración de antibióticos no impedirá ese proceso. Para tomar esta decisión se deberán tomar en consideración los beneficios y riesgos de los mismos, así como la voluntad del paciente y familia en cada caso. Por lo que el retiro de antibióticos, después de una discusión detallada, no es una violación de las leyes, sino es un acto ético del acto clínico profesional.

Bibliografía

  • Chih AH, Lee LT, Cheng SY, Yao CA, Hu WY. Is it appropiate to withdraw antibiotics in terminal patients with cancer with infections?. Journal of Palliative Medicine. 2013, 16(11):1417-1422.
  • Albrecht J, McGregor J, Fromme E, Bearden D. A Nationwide Analysis of Antibiotic Use in Hospice Care in the final week of life. Journal of Pain and Symptom Management, 2013, 46(4): 483-490.
  • Rosenberg J. Albrecht J, Fromme E, Noble B, Mc Gregor J. Antimicrobial use for symptom management in patients receiving hospice and palliative care: A systematic Review. Journal of Palliative Medicine 2013; 16 (12):1568-1574.
  • Stone N, Ashraf M, Calder J. Surveillance definitions in long-term care facilities: Revisiting the McGeer criteria. Infect Hosp Epidemiolo 2012; 33:965-977.
  • Back A, Arnold R. “Isn´t there anything more you can do?”: When empathic statements work and when they don´t. Journal of Palliative Medicine 2013; 16(11):1429-1432.

Resumen a cargo de Nancy Hernández Sánchez (Algología, INCMNSZ).


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