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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Una mirada global al dolor de espalda baja agudo y cronico.

Magnitud del problema.

El dolor de espalda baja es un problema muy común, que afecta a por lo menos el 80% de todas las personas en algún momento de su vida, siendo la quinta razón para visitas médicas en Estados Unidos. Además, es la principal causa de la limitación de actividad y ausencia laboral en todo el mundo, lo que resulta en una gran carga económica para los pacientes, las familias, las comunidades, la industria y los gobiernos.

Riesgo y factores pronósticos.

Los factores que juegan un papel en el desarrollo de dolor de espalda baja, son la edad, el nivel de educación, factores psicosociales, satisfacción en el trabajo, factores ocupacionales, y la obesidad. La edad es uno de los factores más comunes en el desarrollo de dolor de espalda baja, la mayoría de estudios encuentran, mayor incidencia en la tercera década de la vida y la prevalencia general se aumenta hasta la edad de 60 a 65 años. Sin embargo, hay pruebas recientes de que la prevalencia sigue aumentando con la edad, con formas más graves de este tipo de dolor. Otros estudios muestran que el dolor de espalda en la población adolescente es cada vez más común. Además la prevalencia del dolor lumbar es mayor en pacientes de bajos niveles educativos, convirtiéndose en un fuerte predictor de duración prolongada y pobres resultados. Los factores psicosociales, como el estrés, la ansiedad, depresión, se asocia con mayores tasas de dolor de espalda baja. Del mismo modo, los pacientes que no están satisfechos con su situación laboral se encuentran en riesgo de tener una enfermedad crónica después de un episodio agudo. Por último, la obesidad, o un índice de masa corporal superior a 30 kg / m2, se Ha asociado a un aumento en la incidencia de dolor de espalda bajo.

Presentación.

Para la mayoría de los pacientes que presentan un episodio de dolor lumbar agudo, este es auto limitado, casi siempre no requiere ningún tratamiento médico activo, los síntomas y la discapacidad mejoran rápidamente y la mayoría son capaces de volver al trabajo y a sus actividades normales dentro del primer mes de este padecimiento. Sin embargo, hasta 1 de cada 3 de estos pacientes, reportan dolor de espalda persistente, de intensidad al menos moderada, 1 año después de un episodio agudo, y 1 de cada 5 pacientes, informa limitaciones funcionales importantes. La evaluación inicial de los pacientes con dolor de espalda debe comenzar con una historia enfocada. Aspectos claves de esta deben incluir: duración de los síntomas; descripción del dolor (ubicación, gravedad, tiempo de duración, e irradiación); presencia de síntomas neurológicos (debilidad o alteraciones en la sensibilidad o dolor) o cambios en la función del intestino y la vejiga; evidencia de cualquier infección reciente o actual (fiebre, escalofríos, sudores, etc.); tratamientos previos; y la historia médica pertinente (cáncer, infección, osteoporosis, fracturas, trastornos endocrinos).En los pacientes que presentan 1 o más de estas señales de alerta (banderas rojas), hay un 10% de probabilidad de que la etiología subyacente de dolor bajo de espalda sea grave. Estos pacientes deben tener por lo menos radiografías simples de su columna lumbar para descartar una anomalía estructural grave, además recuento de leucocitos, velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva. La elevación de estos parámetros inflamatorios induce a la realización de imágenes por resonancia (MRI) de la columna lumbar, con y sin contraste

Examen físico.

El examen debe centrarse en determinar la presencia y gravedad de una afección neurológica. Al término de la visita, el médico también debe tener un enfoque donde pueda clasificar el dolor de espalda del paciente en 1 de 3 categorías: dolor lumbar no específico, dolor asociado con radiculopatía o estenosis espinal, o dolor de espalda asociado con una causa específica de la médula.

Aunque el examen físico es una parte esencial de la visita, rara vez proporciona al médico un diagnóstico específico. Un examen comienza con la observación del paciente, e implica observar la forma cómo el paciente actúa durante la realización de la historia clínica. La inspección visual de la espina torácica y lumbar del paciente, y la pelvis posterior, se logra óptimamente cuando el paciente se encuentra sin ropa, realizando una evaluación completa de cualquier anormalidad de la piel o asimetría alrededor de la columna lumbar. La palpación de los elementos óseos de la columna vertebral y la pelvis posterior, además de los músculos paravertebrales pueden ayudar a localizar las quejas del paciente. Deformidades evidentes como la escoliosis significativa o una espondilolistesis de alto grado puede ser descubierto con observación y / o la palpación en un paciente no obeso. La evaluación de los movimientos de la columna puede resultar difícil en un paciente con dolor lumbar agudo, pero debe intentarse. Las limitaciones deben tenerse en cuenta en direcciones específicas, como empeoramiento de los síntomas con estos movimientos, ya que pueden ayudar en la aproximación diagnostica. Desafortunadamente, la evaluación de los movimientos, no ha demostrado ser confiable entre los observadores y no proporciona al clínico un diagnóstico específico. Un examen neurológico completo se debe llevar a cabo, y debe incluir tanto extremidad superior y función de la inferior.

Pruebas de fuerza muscular manual.

Se debe realizar de los principales grupos de músculos de la extremidad inferior para incluir los miotomas de las raíces nerviosas lumbar. La fuerza muscular se debe registrar utilizando una escala de 0 a 5. El examen sensorial se debe realizar con referencia a los dermatomas lumbares, realizando comparación de lado a lado de la sensación al tacto suave y pinchazo, se debe realizar en todos los pacientes, además de propiocepción y evaluación de la vibración. Los reflejos osteotendinosos rotuliano y Aquileo son útil para diferenciar las anomalías del sistema nervioso central (indicado por reflejos hiperactivos) de la raíz nerviosa lumbar o problemas en los nervios periféricos (reflejos hipoactivos). La presencia de un signo de Babinski , debe alertar al examinador a la probabilidad de una lesión más central. Las articulaciones sacroilíaca y las caderas deben ser examinadas para evaluar si estas estructuras están contribuyendo a los síntomas de dolor de espalda baja. La rotación interna y externa simple de la cadera en posición supina o posición sentada, coloca la articulación de la cadera a través de un rango de movimiento que probablemente puede reproducir el dolor del paciente si se origina en la articulación de la cadera. En la articulación sacroilíaca se puede evocar el dolor con la prueba de Patrick o la prueba de FABER, mediante el cual se coloca la cadera del paciente en flexión, abducción y rotación externa. La prueba es positiva si Patrick reproduce el dolor de espalda del paciente en el lado que está siendo examinado. Una prueba positiva, aunque no sea diagnóstica de un problema de articulación sacroilíaca, al menos debe alertar al examinador a la posibilidad de que la articulación puede estar contribuyendo a los síntomas del paciente.

Los pacientes con perfiles psicométricos anormales están en mayor riesgo de desarrollo de dolor de espalda crónico. Además, son más propensos a ser menos funcionales por sus síntomas dolorosos.La detección de depresión puede llevarse a cabo en un intento de identificar a los pacientes que están en riesgo de cronificaciòn. La presencia de signos de Waddell no excluye una causa orgánica del dolor lumbar; más bien, apunta a la necesidad de una mayor evaluación psicológica del paciente.

Las guías de tratamiento basadas en la evidencia han establecido que la mayoría de los pacientes que presentan un episodio de dolor lumbar agudo no necesitan ninguna imagen. La mayoría de estos pacientes tendrán mejoría de sus síntomas dentro de unos pocos días a una semana, incluso en ausencia de cualquier tratamiento activo. Además, la realización de imágenes en estos pacientes con frecuencia conduce al diagnóstico de enfermedad degenerativa del disco, lo que permite al paciente muchas veces adoptar el papel de enfermo, sin estarlo realmente.

Tratamiento.

El enfoque adecuado es tranquilizar a los pacientes y explicar que probablemente van a mejorar sin ninguna intervención médica activa y que las imágenes, incluyendo MRI, no revelará un diagnóstico patológico exacto en la mayoría de los pacientes. Las imágenes solo están indicada en pacientes que presentan síntomas graves o banderas rojas o en aquellos cuyos síntomas persisten a pesar de 4 a 6 semanas de tratamiento conservador. Las radiografías simples de la columna lumbar son la imagen de elección inicial. Aunque es probable que no revele la causa patológica exacta de los síntomas del paciente, estas imágenes permiten descartar trastorno como fracturas, tumores o infección. La MRI se debe utilizar en pacientes con síntomas neurológicos o en aquellos para los que el clínico tiene un alto nivel de sospecha de una fractura oculta, tumor o infección temprana. La RM es una técnica de imagen de alta sensibilidad, pero carece de especificidad cuando el paciente refiere dolor axial. Los cambios degenerativos se encuentran en muchos sujetos asintomáticos, y estos cambios aumentan en frecuencia con el aumento de la edad.

La mayoría de los episodios de dolor lumbar agudo, suelen resolverse en un plazo de 6 a 8 semanas, incluso en ausencia de tratamiento activo. El reposo relativo, la modificación de actividades que puedan exacerbar el dolor, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, y la fisioterapia son todas las opciones de tratamiento en la fase aguda de este síndrome. Medicamentos como el tramadol, relajantes musculares, antidepresivos, y los opioides se utilizan con frecuencia en el tratamiento de tanto el dolor de espalda agudo y crónico. En pacientes con dolor axial crónico, el uso de analgésicos simples, como el paracetamol o tramadol, en combinación con un antidepresivo, parece tener mayor eficacia en comparación con un opioide aislado. Estos pacientes tienen sólo pequeña mejoría en la funcionalidad por el uso de los medicamentos, y están en riesgo de presentar efectos adversos del uso de opioides incluyendo depresión del sistema nervioso central, estreñimiento, y conductas aberrante. Opciones de tratamiento adyuvante incluyen terapia física, modalidades locales de tratamiento que pueden incluir calor, hielo, ultrasonidos, masaje, y la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea. Opciones alternativas de tratamiento pueden incluir acupuntura, yoga, y otros programas de terapia basadas en ejercicios. Estas terapias alternativas carecen de evidencia científica concluyente que apoye su eficacia en el tratamiento de dolor de espalda agudo o crónico. A pesar de ello, muchos pacientes se benefician al menos en cierta medida. Para los pacientes desafortunados que no mejoran y entran en la categoría de enfermedad crónica, los objetivos del tratamiento están centrados en disminuir los síntomas y mejorar su funcionalidad diaria.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Daisy P. Silva Vargas (Algología, INCMNSZ).


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