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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Delirium postoperatorio.

Delirium postoperatorio es una complicación seria, poco reconocida, que incrementa la estancia intrahospitalaria. Se define como percepción alterada con alucinaciones, fluctuantes en la capacidad cognitiva, disminución de la atención y comportamiento inadecuado. Los primeros reportes se realizaron en 1819. Difícil distinguir entre demencia y delirium debido a que muchas veces coexisten.

Esta complicación postoperatoria se presenta en el 56% de los casos y tiene una alta incidencia en pacientes ancianos. Usualmente se presenta el primer día postoperatorio.

Alrededor de 2.3 millones de adultos hospitalizados en Estados Unidos cada año afectados por delirium con un costo estimado de 152 billones de dólares. Delirium puede presentarse como hipoactivo o hiperactivo.

Mayor incidencia de delirio postoperatorio en sedación profunda versus sedación ligera (40.4% vs 19,3%)

Delirium postoperatorio es definido por 3 características principales: conciencia alterada, cambios en la habilidad cognitiva, inicio reciente y rápido. Afecta funciones cognitivas globales severamente por meses o años después de la cirugía y la anestesia, el diagnóstico requiere pruebas neurofisiológicas.

Diagnóstico temprano, tratamiento de los factores modificables y terapias adecuadas promueven la pronta recuperación. Tiene implicaciones relevantes por incrementar la morbilidad y mortalidad perioperatoria.

Factores de riesgo:

Pueden ser categorizados de acuerdo al tiempo de ocurrencia en preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio.

Factores de riesgo preoperatorios: Edad avanzada es el factor de riesgo más identificado (mayor de 70 años), diabetes, drogadicción, alcoholismo, anemia preoperatoria, perdida de la audición o de la visión, perdida sanguínea,bajo nivel educacional y presencia de uno o más condiciones coexistentes, tipo de cirugía (ortopédica, aneurisma aórtico abdominal, cirugía cardiotorácica), EPOC y SAOS.

Factores asociados con incremento en el riesgo de padecer delirium postoperatorio que pueden corregirse durante el preoperatorio: electrolitos (hiponatremia alteración más frecuente), albumina sérica baja, malnutrición, anemia, glicemia, anormalidades, premedicación preoperatoria con benzodiacepinas.

Factores de riesgo postoperatorio y factores que lo precipitan (admisión en UCI, bajo gasto cardiaco, deambulación tardía, fibrilación auricular, hipoxia persistente o hipercarbia, inadecuado estado nutricional), transfusión postoperatoria, hematocrito menor del 30% del predicho.

Fisiopatología:

La etiología de delirio postoperatorio, es multifactorial y difícil de diagnosticar. Interacciones entre factores de riesgo del paciente, enfermedades médicas, y la terapia produce un síndrome neuropsiquiátrico complejo.

Hipótesis colinérgica: Base neuroquímica de delirio se explica por un déficit en la transmisión colinérgica

Alteraciones en la neurotransmisión que implican el ácido aminobutírico, glutamato, y las monoaminas (serotonina, norepinefrina y dopamina) han sido vinculadas a la patogénesis del delirio.

Diagnóstico:

Existen escalas diseñadas para detección rápida del síndrome: DRS (Delirium rating scale), DSI (Delirium symptom Interview), o el CAM (Confusion Assessment Method). Esta última está validada específicamente para delirium, es capaz de distinguir entre demencia y delirium, valora múltiples características del delirium y es factible su realización en pacientes con delirium. Se creó basándose en los criterios diagnósticos del DSM-III R e incluye:
- Inicio agudo y curso fluctuante.
- Inatención.
- Pensamiento desorganizado.
- Nivel de conciencia alterado.

El diagnóstico se realiza si cumple 1+2+3 ó 4. No obstante tiene un uso limitado para el diagnóstico de delirium basado en los criterios diagnósticos del DSM IV, ya que en éste se requiere un trastorno de conciencia para el diagnóstico y además tampoco se valora en este test el estado cognitivo. S:94-100%, E:90-95%; VPP:91-94%; VPN:90-100%.

Prevención de delirium en paciente hospitalizado:
- Identificación de pacientes ancianos de alto riesgo.
- Limitar el número de fármacos, en especial anticolinérgicos, sedantes-hipnóticos y narcóticos.
- Tratamiento etiológico de la patología que motiva el ingreso y problemas médicos asociados.
- Corregir factores ambientales, déficit sensoriales: gafas, audífonos, favorecer visitas familiares, uso de estímulos orientadores: calendarios, relojes, iluminación adecuada.

Tratamiento:

Manejo clínico de delirium postoperatorio está basado en 4 pasos:
1. Identificación y tratamiento de causas subyacentes
2. Uso de medidas no farmacológicas
3. Tratamiento farmacológico de los síntomas
4. Revisión de caso clínico y seguimiento

Lo primero es tratar la causa de base y controlar los síntomas. No existe un nedicamento ideal para el manejo del delirium, pero cualquiera sea el elegido debe darse a bajas dosis y por el menor tiempo posible. La elección del medicamento se basa en el estado del paciente, la vía elegida de administración y el perfil de los efectos secundarios. Los neurolépticos son los preferidos, siendo el haloperidol el más utilizado. Tiene como ventajas el producir menos hipotensión ortostática y múltiples presentaciones. Dosis recomendada es de 0.5 a 1 mg por cualquier vía (idealmente oral), si no se obtiene el efecto deseado puede repetirse la dosis a los 30 minutos. La meta debe ser un paciente manejable pero despierto.

En pacientes que no respondan al haloperidol o que tengan contraindicaciones para su uso pueden usarse neurolépticos atípicos (clozapina, olanzapina, risperidona, etc.). Las benzodiazepinas no son consideradas de primera línea de tratamiento debido a que producen marcada sedación y exacerbación del estado confusional.

Bibliografía

  • Bilotta F, Luaretta MP, Borzdina A, et al. Postoperative delirium: risk factors, diagnosis and perioperative care. Minerva Anestesiol 2013; 79:1066-76.
  • Jane S. Saczynski, Ph.D., Edward R. Marcantonio, M.D., Lien Quach, M.P.H., Cognitive Trajectories after Postoperative Delirium, The New England journal of Medicine 2012;367:30-9.
  • Steven J. Fineberg, MD, Sreeharsha V. Nandyala, Alejandro Marquez-Lara, Incidence and Risk Factors for Postoperative Delirium After Lumbar Spine Surgery, Spine 2013;38:17901796
  • Federico Bilotta, Andrea Doronzio, Elisabetta Stazi, Early postoperative cognitive dysfunction and postoperative delirium after anaesthesia with various hypnotics: study protocol for a randomised controlled trial - The PINOCCHIO trial, Bilotta et al. Trials 2012, 12:170
  • Julius Poppa and Sonke Arlt, Prevention and treatment options for postoperative delirium in the elderly, Current Opinion Psychiatry 2012, 25:515521

Resumen a cargo de Julia Teresa Rochín Parra (Anestesiología).


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