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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión bibliográfica: Fragilidad y Cuidados Paliativos

La fragilidad es un síndrome complejo resultado de una reserva multisistémica disminuida y vulnerabilidad a estresores ambientales, se ha asociado con múltiples desenlaces conocidos como discapacidad, hospitalización, dependencia y muerte. El envejecimiento humano es un proceso que se caracteriza por la pérdida progresiva de las capacidades físicas y cognoscitivas, y el mantener la independencia funcional hasta el final de la vida ha sido la meta más ambiciosa de la geriatría (1).

De acuerdo a lo anterior, el individuo frágil se halla en un estado preclínico a la discapacidad y muerte (2,3,4). La fragilidad incrementa la vulnerabilidad de los individuos para muchos efectos deletéreos tales como las caídas y el miedo a caer, inmovilidad, fractura de cadera y de muerte (3,5,6). Además las personas frágiles utilizan con más frecuencia todos los servicios de salud. Para la Iniciativa canadiense sobre la fragilidad y el envejecimiento, la fragilidad es parte de un continuo asociado a la edad avanzada y que actúa, sobre el plano biológico, en la deficiencia de diversos sistemas: endocrino, cardiovascular, músculo-esquelético, inmunológico y nervioso (7). Y recientemente se determinó como causa de muerte en ancianos que de la comunidad (8).

Hay diferentes definiciones de fragilidad y no existe actualmente un consenso de criterios válidos para considerar a un individuo frágil (9). Las dos hipótesis más aceptadas acerca de su origen han permitido la aplicación de criterios de fragilidad en estudios poblacionales. La primera se basa en la acumulación de déficits (signos, síntomas, enfermedades, valores de laboratorio, etc.) a lo largo de la vida del sujeto frágil; esta visión considera factores socioeconómicos y psicológicos además de lo meramente físico (10, 11). La segunda toma la sarcopenia y el desempeño físico como pivote para desarrollar un fenotipo específico como origen de la fragilidad (4). Quizás estas definiciones sean las más aceptadas, sin embargo se ha visto que hay que considerar otros factores para adaptar exitosamente un modelo de fragilidad de acuerdo a las necesidades de la población de interés. Así pues, la interrelación entre los aspectos psicológicos, sociales, físicos y ambientales es quizás la que mejor explica el concepto de fragilidad (8). La definición más reconocida es la propuesta por el grupo de la Dra. Fried , para ellos, la fragilidad es un ?síndrome biológico que resulta de la disminución de la homeostasis y de la resistencia frente al estrés, y que además incrementa la vulnerabilidad, la discapacidad y favorece la muerte prematura y existe si tres o más de los siguientes criterios están presentes: 1. Pérdida de peso involuntaria de al menos 5 kilos durante el año precedente, 2. Autoinforme de agotamiento o extenuación, 3. Disminución de la fuerza muscular, 4. Actividad física disminuida y 5. Velocidad lenta para la marcha. Morley et al. proponen cuatro mecanismos principales: la aterosclerosis, el deterioro cognitivo, la desnutrición y la sarcopenia con las alteraciones metabólicas asociadas (12). La sarcopenia es un componente clave en la aparición de la fragilidad, el cual parece ser un fenómeno universal probablemente debido a la combinación de factores genéticos y ambientales (13). Es plausible que diversas vías catabólicas, especialmente la de las citocinas, estén estrechamente implicadas en la aparición del síndrome la fragilidad. Si ciertos mecanismos son más importantes que otros, está aun por determinarse.

La edad cronológica no determina por si sola la vulnerabilidad o fragilidad de un anciano. La condición de fragilidad puede, sin embargo, afectar profundamente la calidad de vida de un adulto mayor. Los adultos frágiles podrían beneficiarse de los cuidados paliativos proporcionado por un equipo interdisciplinario. Los principios de los cuidados paliativos se aplican entonces a una población que podría beneficiarse de una solución amplia, centrada en el individuo, con un plan de cuidados desde el momento del diagnóstico a través de la trayectoria de la enfermedad. Raudonis et al. presentan una visión conceptual de la fragilidad y describe su presentación clínica y las opciones de tratamiento, incluyendo los cuidados paliativos, una intervención utilizados por las enfermeras de gerontología como los modelos de McMillan y de la Fundación Curié que consideran el cuidado paliativo en ancianos de la comunidad como un servicio activo de atención multidisciplinaria para mejorar la calidad de vida de los adultos mayores frágiles.(14, 15)

En resumen, la fragilidad es un síndrome que podría identificarse y tratarse antes de la aparición de sus complicaciones como la discapacidad o la dependencia funcional o en su defecto dentro del espectro de la enfermedad, considerar el tratamiento paliativo como una opción de manejo activo.

La sarcopenia es un elemento fundamental de este modelo y el rol preciso del sistema nervioso central, hormona de crecimiento y hormonas sexuales está bajo discusión; sin embargo, las intervenciones paliativas multidimensionales como las modificaciones en la dieta y la promoción de la actividad física parecen ser las vías de intervención en el manejo de la condición de ser frágil.

Debido a que la sarcopenia per se tiene elementos claramente modificables, el cuidado paliativo no debe considerarse como estándar y el tratamiento de la fragilidad se debe fundamentar en estrategias dirigidas a mantener la masa muscular, como son los programas de ejercicio de resistencia, lo que limita la sarcopenia.

Se necesitan mas estudios para conocer la interacción entre los distintos sistemas biológicos así como la participación de elementos psicoafectivos y sociales que permitan esclarecer la etiología de la fragilidad para así desarrollar medidas de prevención e incluso para considerar el manejo paliativo en este grupo de pacientes.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Francisco Tapia Jiméneza (Geriatría, INCMNSZ).

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