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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: ¿La estimulación espinal es segura?

La tasa de complicaciones del SCS va de 8% a 75% en la literatura. Pueden ocurrir durante el procedimiento, así como en el período postoperatorio temprano o tardío. Esta tasa varía ampliamente entre los diferentes estudios. Kumar et al. reportaron una tasa media de complicaciones de 31,9% en su serie de pacientes, mientras que Cameron y Turner et al., en sus revisiones de la literatura, comunican una incidencia media de complicaciones de 36% y 34%, respectivamente. En 2005, Taylor et al. Publicaron una revisión sistemática, que encontró que el 43% de los pacientes que se habían sometido SCS experimentó una o más complicaciones. Actualmente, se cree que esta tasa ha de ser de aproximadamente 35%. Se toma en cuenta que si bien esta tasa es alta, el número de complicaciones que amenazan la vida es bajo. Probablemente, en la última década, la tasa global de complicaciones disminuyo debido a los avances en la tecnología y la técnica. Por otro lado, la reintervención para el síndrome de cirugía fallida de espalda también puede dar lugar a complicaciones graves, que pueden conducir a una discapacidad significativa sin producir alivio del dolor.

La liberación de opioide intratecal puede tener efectos secundarios adversos graves y complicaciones del catéter, que pueden requerir revisión quirúrgica como mal funcionamiento del Hardware, migración del cable, fugas de líquido cefalorraquídeo, dolor en el sitio del generador de impulsos, infección del sitio operatorio, hematoma subcutáneo, fractura del electrodo, lesión de la raíz del nervio o de la médula espinal, hematoma epidural, reacción alérgica, erosión de la piel. El análisis se centra en su prevención, diagnóstico, y tratamiento. Las complicaciones relacionadas con el hardware, incluida la migración del cable, son las más frecuentes, como ocurre en otros procedimientos de neuromodulación como la estimulación cerebral profunda. Se dan recomendaciones en cuanto a su prevención y manejo, además, algunas contraindicaciones y precauciones para los pacientes implantados.

Migración del cable: Cameron encontró que se produjo en el 13,2% de 2.753 pacientes incluidos en su revisión. Kumar et al. reportaron una incidencia de 11,3% en su serie. Mekhail et al. Publicada que 119 casos entre 527 pacientes tenían la migración del cable. Turner et al. encontraron que la incidencia fue del 13,2% y fue la indicación más frecuente de cirugía de revisión. Por otro lado, Barolat y Sharan describen una incidencia de la migración del electrodo de 1,5% entre los 509 pacientes implantados. Esto conduce a un aumento del riesgo de infección con cada revisión quirúrgica del sistema. Se sospecha desplazamiento del electrodo cuando hay un cambio en el área de parestesia inducida, que se asocia con una pérdida del control del dolor. El nuevo territorio estimulado puede estar fuera de la zona del dolor o puede superponerse parcialmente. Otra forma de presentación es un cambio en los requisitos de voltaje para la percepción de parestesia. La migración del cable y su dirección pueden confirmarse con precisión mediante radiografías, que muestran una ubicación indebida y no deseada de los electrodos. Probablemente, los desplazamientos muy sutiles serían capaces de afectar a la estimulación. Por lo tanto, en algunos casos, las radiografías pueden no detectar una migración de plomo sintomática, pero no es la situación típica. Es útil llevar a cabo un examen de rayos X para documentar la ubicación final del electrodo durante el procedimiento de implantación, ya que puede ser utilizado como una referencia para comparar con los que están hechos cuando se sospecha la migración. Hay que tener en cuenta que los cambios en el área estimulada asociado con cambios en la postura puede tener lugar, pero esas modificaciones se deben a una alteración en la distancia del cable de la médula espinal debido al desplazamiento LCR durante el movimiento, en lugar de ser causado por la migración del electrodo. Generalmente, este problema se trata mediante el ajuste de parámetros de estimulación. Sin embargo, haciendo ajustes múltiples veces por día puede afectar la calidad de vida. La migración de plomo puede ser resuelto mediante la reprogramación del estimulador, pero si falla, reubicación quirúrgica es obligatoria. Esta es una de las principales causas de revisión quirúrgica en pacientes implantados permanentes. Cuanto mayor sea el número de contactos de electrodos, menor es la probabilidad de necesitar corrección quirúrgica. Por lo tanto, la necesidad de revisión quirúrgica se ha reducido desde la introducción de electrodos cuadripolares y octapolares y se espera que los de 5 columnas que harán aún menos necesario llevar a cabo la corrección quirúrgica. Sin embargo, si el cable está muy desplazado, la programación no ayudará, incluso con el uso de los nuevos electrodos multicontacto.

Esta complicación es más común dentro de las primeras 4 semanas después de la implantación, porque después de este período, la punta del electrodo se mantiene en su lugar por el tejido conectivo. Aunque la formación de tejido cicatricial alrededor de estimulador percutáneo no parece prevenir la migración caudal en todos los casos, la actividad vigorosa debe evitarse durante las primeras semanas después de la implantación para evitar la migración del electrodo. Es por lo tanto más frecuente en la columna cervical debido a su alta movilidad.

Infección: La tasa de infección de los dispositivos de SCS varía de 2,5% a 14% en la literatura, con una media de aproximada de 5%. Es una de las complicaciones más costosas de la SCS. Esta es una complicación potencialmente reducible asociado con el procedimiento quirúrgico y las tasas de infección reportadas son comparables con varios dispositivos de neuromodulación. Tiende a ocurrir relativamente pronto después de la implantación. Hay pacientes que parecen tener un mayor riesgo de infección, por ejemplo, diabeticos, fumadores, obesos o inmunodeprimidos. Infecciones en el sitio de la cavidad subcutánea donde se encuentra el IPG o el conector entre el extensor y el electrodo son más comunes que las infecciones en el canal espinal, tales como absceso epidural o meningitis. En los pacientes que se sometieron a la estimulación cerebral profunda, la localización más frecuente fue también en el IPG. La frecuencia de las infecciones que amenazan la vida es extremadamente baja. Kumar et al. Encontró que el microorganismo más común fue Staphylococcus aureus en su serie, mientras que en el estudio de Follet et al., Staphylococcus epidermidis fue el más común. Pseudomonas también causó 3% de las infecciones en el segundo. staphylococcus epidermidis surgen de la piel del paciente o al personal del quirófano. Los pacientes seleccionados para SCS pueden tener un mayor riesgo de infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina debido hospitalizationes frecuentes por dolor neuropático y uso de antibióticos.

La decisión más importante es si es necesario quitar el dispositivo o no. Si el hardware está expuesto, tiene que ser eliminado. Las infecciones superficiales sólo se pueden tratar con antibióticos, pero las infecciones más profundas generalmente requieren cirugía de revisión y pueden necesitar la eliminación de al menos una parte del dispositivo. Sin embargo, como con otros dispositivos de neuromodulación, si no hay purulencia o material necrótico en contacto directo con el hardware durante el desbridamiento quirúrgico, se puede dejar en su lugar y el tratamiento con antibióticos puede ser dejado con el fin de preservar el costoso dispositivo.

Fractura del Electrodo: La incidencia de fractura de electrodo es aproximadamente el 3% a 9%. Akmal et al. Reportaron 4 casos rotura entre 107 pacientes que habían sido implantados con la. Kumar et al. encontraron que el sitio de fractura más común fue sólo cefálico al sitio de anclaje, la nariz del anclaje debe ser empujada a través de la fascia profunda para reducir el riesgo de fractura del electrodo debido a la disminución de la torcedura en el alambre. Implantan por vía paramediana, tienen menor incidencia de fractura que los que se implantan por línea media, ya que el primero permite un ángulo menos profundo de introducción y, por tanto, conduce a un aumento del radio de retorcimiento. Estos autores recomendaron un bucle de alivio de tensión con el fin de reducir la tensión entre los puntos fijos durante los movimientos de flexión y extensión.

A pesar de la existencia de varias complicaciones, SCS puede ser visto como una técnica segura si se realiza correctamente y si los pacientes son seleccionados con precisión. Por otra parte, la incidencia de complicaciones que amenazan la vida es baja. Las complicaciones se pueden evitar o por lo menos disminuir mediante la realización de una técnica quirúrgica aséptica adecuada y estricta, así como llevar a cabo una selección de los pacientes precisa antes de la implantación, de acuerdo con las recomendaciones publicadas en la literatura. En el futuro, los avances tecnológicos probablemente serán útiles para disminuir su incidencia.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Rodolfo Bohórquez A. (Algología, INCMNSZ).


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