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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Recomendaciones para manejo de obstrucción intestinal en carcinomatosis peritoneal.

La obstrucción intestinal maligna se describe como la asociación entre evidencia clínica y radiológica de obstrucción intestinal más allá del ligamento de Treitz además de un cáncer intraabdominal incurable o un primario extraabdominal con extensión hacia esta cavidad (más común a partir de mama o melanoma). En algunas series se dice que esta complicación ocurre en un 10-28% de todos cánceres colorrectales y en un 20-50% de los ováricos; la carcinomatosis peritoneal resulta de la presencia de células tumorales en la cavidad peritoneal; la sobrevida después del diagnóstico va de 30-90 días.

Los signos clínicos incluyen dolor y distensión abdominal, nausea, vómitos, ausencia de evacuación o canalización de gases; en la obstrucción alta la nausea es intensa y se presenta de manera temprana, el vómito es abundante con un aspecto acuoso, biliar o mucoide casi inodoro; en la obstrucción baja el vómito es tardío, oscuro hasta fecaloideo. Durante el examen físico, la distensión abdominal es evidente y más marcada en obstrucciones bajas, al inicio los borborigmos y ruidos de lucha pueden auscultarse, ante la consolidación del cuadro disminuye la peristalsis y los ruidos gastrointestinales son aislados. Otros hallazgos son: anemia, hipoalbuminemia, alteración de enzimas hepáticas, deshidratación, insuficiencia renal prerrenal, caquexia, masa abdominal y deterioro cognitivo.

La obstrucción puede ser mecánica o funcional. La obstrucción mecánica extrínseca es la más común, resulta de la compresión del lumen intestinal por un tumor o metástasis mesentéricas o epiploicas, fibrosis por radiación, adherencias abdominales o pélvicas; puede también ser endoluminal. La obstrucción funcional es frecuente en la infiltración del mesenterio o a nervios involucrados en la motilidad intestinal, neuropatía paraneoplásica, o en pacientes que reciben terapia anticolinérgica y/u opioides.

Las reacciones fisiológicas a la obstrucción son la estimulación de secreciones biliares, pancreáticas, gástricas e intestinales, aumento del sodio intraluminal y de la reabsorción acuosa, aumento de la peristalsis, liberación de prostaglandinas, péptido intestinal vasoactivo y mediadores nociceptivos; el péptido intestinal vasoactivo perpetúa un ciclo de secreción, distensión y contracción que lleva a hiperemia, edema intestinal y acumulo de secreciones en el lumen.

1. Diagnóstico clínico y radiológico:

La tomografía es el gold estándar para el diagnóstico, tiene una especificidad y sensibilidad de más del 90%. Si se realiza sin medio de contraste ayuda a identificar neumoperitoneo, hematoma o hemorragia gastrointestinal. En general busca cuatro objetivos:

1. Diagnóstico de carcinomatosis: se presenta como una masa, nódulos, micronódulos, engrosamiento parietal o ascitis; si las lesiones están calcificadas (cáncer de ovario) se identifican mejor sin uso de medio de contraste.

2. Confirmar obstrucción mecánica: identificación de zona de transición entre la sección colapsada y la distendida.

3. Identificar una emergencia quirúrgica: perforación, volvulus, incarceración las cuales necesitan intervención quirúrgica a pesar del status paliativo.

4. Búsqueda de causas no malignas: presentes en el 15% de los casos como adherencias, hernias, enteritis post radiación.

2. Manejo quirúrgico:

Indicado en caso de obstrucción evidente en imágenes, inaccesible a colocación de prótesis endoscópica, con infiltración peritoneal localizada no masiva, no involucro de la raíz del mesenterio o mesocolon, sin carcinomatosis pélvica extensa o ascitis masiva. Las ostomías son una buena opción independientemente si se coloca distal a la obstrucción, otra opción es la gastrostomía de descarga. Factores de pobre pronóstico utilizando métodos quirúrgicos son: edad avanzada, pobre PPS, malnutrición, enfermedad extensa, obstrucción del intestino delgado y radioterapia pélvica o abdominal previa.

3. Stents:

Si la indicación son tumores colorrectales u obstrucciones gastroduodenales con primarios gástricos o pancréaticos la tasa de éxito técnico varía de 78 100%, éxito clínico de 83-100%. El fracaso técnico es más frecuente en estenosis largas y críticas con diámetro inferior a 4 cms. Las complicaciones son migración, obstrucción y perforación; ésta última aumenta con el uso de antiangiogénicos, radioterapia concurrente o historia de radioterapia particularmente en el caso de esófago. La carcinomatosis no es una contraindicación para el uso de stents, si la obstrucción es única, si la lesión es accesible a manejo endoscópico y si se encuentra a más de 10 cms del margen anal el uso de éstos es plausible.

4. Sonda nasogástrica y gastrostomía de descarga:

Las sondas se consideran para pacientes que sufren de vómitos intratables y/o distensión gástrica por el riesgo de aspiración; su uso por más de 3 días se asocia a lesiones nasales, faringitis y sinusitis. La gastrostomía de descarga se considera para pacientes que no responden a manejo médico o en quienes no se logró el retiro de la sonda (no se recomienda remover la sonda si el gasto es superior a 1Lt/día). El rol de la gastrostomía debe ser ampliamente aclarado ya que se confunde con su utilidad para alimentar; se prefiere la colocación endoscópica, sin embargo en caso de ascitis o engrosamiento parietal la transiluminación puede dificultarse y de ser necesario se hará de manera quirúrgica. Las complicaciones asociadas incluyen fuga alrededor del dren, sangrado gástrico, infección de la piel, obstrucción y algunas veces peritonitis.

5. Esteroides:

Su acción consiste en disminuir el edema peritumoral, disminuir la presión intra-extraluminal del tumor, además de un efecto antiemético central. El número necesario a tratar es de 6, se sugiere al inicio del diagnóstico a dosis de 1-4 mg/kg/día de metilprednisolona o equivalentes por no más de 5-10 días.

6. Fármacos antisecretores:

1. Anticolinérgicos: escopolamina y butilhioscina tienen efectos antiespasmódicos, antieméticos y antisecretores; las dosis permitidas en el contexto paliativo de butilhioscina van de 60-120mg/día IV o SC; contraindicaciones son glaucoma, retención urinaria con trastornos prostáticos y uretrales, el efecto adverso más común es boca seca; la escopolamina por inducción de efectos a nivel de SNC no se recomienda para el manejo de obstrucción intestinal maligna.

2. Antisecretores gástricos: los inhibidores de bomba y antagonistas de histamina se han usado con otros fines, éstos se traspolarán a obstrucción maligna; se utilizan para disminución del ácido gástrico y reflujo biliar con el fin de disminuir el riesgo de esofagitis; se ha utilizado omeprazol 20 mg c/12hrs.

3. Análogos de la somatostatina (octreótido y lanreótido): bloquean la liberación del péptido intestinal vasoactivo, reduciendo la excreción de agua, sodio y cloro al lumen intestinal, también inhibe la secreción de enzimas pancreáticas y el flujo al lecho esplácnico. Hay dos formas de octreótido, la liberación rápida (SC continua o discontinua) y la prolongada (IM; 30mg cada 28 días). La dosis inicial de liberación rápida va de 300-600 mcg/día a veces hasta 900mcg; la dosificación prolongada se prefiere sobre la rápida, sin embargo el paciente debe recibir la liberación inmediata los primeros 6 días después de la primera inyección.

El lanreótido tiene evidencia limitada en este contexto, la forma prolongada se administra 30 mg IM cada 10 días, tiene dos fases: un pico inicial a las dos horas después de la inyección y un nuevo pico en el día 3 con una concentración efectiva hasta el día 10 máximo al 14. Los efectos adversos de ambas drogas son diarrea, dolor abdominal, cambio en los niveles plasmáticos de glucosa y aumento de riesgo de cálculos biliares en el uso a largo plazo. Expertos recomiendan que la utilidad del octreótido se evalúe en el día 3, en caso de ineficacia la dosis puede aumentarse e intentar hasta el día 6, el lanreótido debería descontinuarse si hay ineficacia en el día 10.

Ambas drogas son caras y deben ser administradas ante el fallo de butilhioscina; en otros países se usan de primera línea ya que han documentado una tasa de éxito del 60% independientemente del sitio de obstrucción. Se usan de primera línea en el caso de obstrucción recurrente y en aquellos en que hayan funcionado en anteriores episodios de obstrucción.

7. Manejo antiemético:

Se prescribe metoclopramida de primera línea si la obstrucción es incompleta, en caso contrario se utilizan las butirofenonas (a pesar de escasa evidencia en cuidados paliativos). Los agentes antiserotoninérgicos se utilizan luego del fallo de haloperidol/droperidol o como complemento a éstos.

Bibliografía

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  • Tuca, A. Malignant bowel obstruction in advanced cancer patients: epidemiology, management, and factors influencing spontaneous resolution. 2012: 4; 159-169

Resumen a cargo de Norma Cojulún Martínez (Algología, INCMNSZ).


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