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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Paracetamol intravenoso como profilaxis de nausea y vomito postoperatorios.

La náusea y vómito postoperatorio (NVPO) es un grupo común de síntomas, que se presentan aislados o en conjunto y lo observamos de forma frecuente durante el periodo postoperatorio. Las cifras reportadas, oscilan entre un 20 a un 30% de los pacientes que son llevados a cirugía. Este inconveniente se ha asociado con problemas mayores tales como broncoaspiración, dehiscencia de suturas, ruptura esofágica, enfisema subcutáneo, deshidratación, desequilibrio hidroelectrolítico, neumotórax bilateral y puede ser causa de retraso en el egreso de los pacientes en el área de recuperación, así como de reingreso hospitalario. Por otra parte, es importante destacar que los pacientes mejoran su grado de satisfacción con respecto al procedimiento si se previene la náusea y el vómito postoperatorio, además de que esta intervención tiene una relación costo efectiva favorable para los programas de salud.

En la etiología de la náusea y vómito postoperatorio están implicados múltiples factores, dentro de los más importantes se encuentran: el género femenino, antecedente de cinetosis, no ser fumador, historia previa de NVPO, duración del procedimiento quirúrgico mayor a 30 minutos, el tipo de cirugía y analgesia postoperatoria basada en opioides.

Fisiopatología de la náusea y el vómito postoperatorio.

El reflejo del vómito es un mecanismo de defensa involuntario, regido por una estructura del sistema nervioso central (SNC) llamado centro del vómito, localizado en el bulbo raquídeo. El centro del vómito recibe distintos estímulos aferentes, que pueden iniciar en diferentes terminaciones nerviosas del tubo digestivo superior, las células enterocromafines con liberación de serotonina a través de vías vagales, estímulos simpáticos laberínticos, corticales y la zona desencadenante quimiorreceptora (Chemorreceptor Trigger Zone CTZ), la cual está localizada en el área postrema adyacente al cuarto ventrículo.

El vómito implica un proceso complejo de tres pasos: 1) estímulos iniciadores, 2) interpretación de los estímulos por un centro integrador y 3) la respuesta motora que expulsa el contenido gastrointestinal.

El centro integrador es el centro del vómito, localizado en la formación reticular del bulbo, a este centro llegan los impulsos eferentes de la faringe, tubo digestivo, mediastino, centros corticales superiores (visual, olfatorio, gustativo, límbico y vestibular) lo que explica las náuseas y vómito desencadenados por olores, sabores, movimiento y en ocasiones por lo que se observa. La otra zona integradora es la zona desencadenante quimiorreceptora (ZDQ) o zona gatillo quimiorreceptora (CTZ por sus siglas en inglés) localizada en la parte baja del cuarto ventrículo y que no se encuentra protegida por la barrera hematoencefálica, estimulada por sustancias tóxicas endógenas o exógenas que son transportadas por la circulación general. Probablemente el núcleo del tracto solitario localizado en las cercanías del área postrema, sea la estructura encargada de integrar la información procedente de las fibras aferentes viscerales, en donde terminan las fibras sensoriales del triŽgémino y del vago, lo que explica algunas de las reacciones asociadas al vómito como la salivación, diaforesis, taquicardia y arritmias cardíacas.

La serotonina y la 5 hidroxi-triptamina (5-HT) juegan un papel importante en la producción de las NVPO, especialmenŽte los receptores 5-HT3 que existen en altas concentraciones en el área postrema, núcleo solitario, nervio vago, núcleo del trigémino, sistema límbico y en la sustancia gelatinosa de la médula espinal. Existen diferentes tipos y subtipos de 5-HT que tienen diferentes funciones en la percepción del dolor, motilidad del tracto gastrointestinal, acción sobre algunos vasos sanguíneos, agregación plaquetaria, relajación y conŽtracción del músculo liso de las vías aéreas, etc.

En la zona desencadenante quimiorreceptora además se han identificado otros receptores a dopamina y neurociniŽna-1 (NK-1), los que pueden junto con los receptores a 5-HT estimularse por diferentes mediadores humorales que entran en el LCR. Es por esto que la identificación y bloqueo de estos receptores localizados en la ZDQ han constituido la estrategia más importante para el desarrollo de los fármacos antieméticos eficaces. Los receptores dopaminérgicos D2 y serotoninérgicos 5-HT3 han sido considerados de importancia fundamental en la emesis aguda asociada a la NVPO, y se hallan localizados tanto en el tubo digestivo como en el SNC. Los receptores NK-1 tienen un papel muy importante en la emesis retardada, posterior a las 12 ó 24 horas del procediŽmiento anestésico-quirúrgico.

Factores de riesgo para nausea y vomito postoperatorio.

- Relacionados con el paciente: edad (niños y jóvenes)
- Predisposición del paciente: sexo femenino (periodo premenstrual), no fumadores, obesidad, antecedente de cinetosis.
- Relacionados con la cirugía: cirugía oftálmica, de oído medio, abdomen con manipulación del tubo digestivo, cirugía de larga duración mayor de 3 minutos)
- Relacionados con la anestesia: uso de anestésicos volátiles, uso de opioides, óxido nitroso hiper o hipocapnia, ventilación con mascarilla ayuno prolongado o muy breve.

Para realizar una correcta profilaxis antiemética es importante conocer y aplicar estas estrategias y no sólo centrar la prevención en el uso de fármacos antieméticos.

Abordaje multimodal para la profilaxis de náusea y vómito postoperatorio

La profilaxis se basa en un abordaje multimodal consistente en intervenciones farmacológicas y no farmacológicas dependiendo de la estratificación del riesgo para presentar nausea y vomito el cual consiste en intervenciones farmacológicas de impacto en la fisiopatología hormonal del vómito y en otras intervenciones como: adecuada hidratación especialmente con coloides, altas fracciones de oxígeno suplementario en el período intraoperatorio (FiO2= 0.8), uso de anestesia regional, considerar el uso de benzodiacepinas como premedicación, anestesia total intravenosa con Propofol, evitar: anestésicos inhalatorios, uso de óxido nitroso, altas dosis de Neostigmina (>2.5mg), hipotensión, así como optimizar las dosis de opioides intraoperatorios y postoperatorios, teniendo en cuenta el manejo adecuado del dolor agudo postoperatorio.

La profilaxis farmacológica antiemética es raramente garantizada en pacientes de bajo riesgo, pacientes con moderado riesgo pueden beneficiarse de una simple intervención y una intervención múltiple debería ser reservada para pacientes de alto riesgo.

Se ha propuesto la utilización de paracetamol intravenoso como profilaxis de la náusea y vomito postoperatorio como parte de la analgesia preventiva, con una reducción del 30% de nausea y vomito postoperatorio.

El paracetamol es distinto a los AINEs. Se desacetila a nivel hepático para convertirse en para-amino-fenol, el cual es conjugado con un ácido araquidónico mediante una hidrolasa de los ácidos grasos (FAAH) para transformarse en AM-404 (N-araquinodil-fenol-amida). El mecanismo por el que actúa el AM404 es mediante: la inhibición de la recaptura de anandamida (un endocanabinoide), el agonismo sobre el receptor TRPV1, la movilización de otros endocanabinoides (N-araquinodil-dopamina), la inhibición de la COX al disminuir la concentración de ácido araquidónico, y la posible inhibición de la formación de prostaglandina E por los macrófagos.

Se han propuesto 3 mecanismos para la reducción de nausea y vómito postoperatorio, el primero es la reducción del dolor postoperatorio; el segundo es la disminución de uso de opioides para la analgesia postoperatoria (cifra comparable con la reducción de la náusea y vomito con el uso de antieméticos) y el tercero por su metabolito AM-404 que es capaz de inhibir la recaptura de anandamida; el cual se ha reportado que niveles bajos de anandamida se asocian con un incremento en la náusea y vomito.

Actualmente hay en el mercado la presentación oral, la rectal e intravenoso de paracetamol, la ventaja del paracetamol intravenoso (1 gr) es el aumento de la concentración plasmática del medicamento casi al doble resultando en una mayor penetración en el SNC con una dosis única.

En el meta análisis realizado por Apfel, se mostró que el uso de paracetamol intravenoso reducía la náusea con un riesgo relativo de .63 y el vómito con un riesgo relativo de .42. Se demostró que su uso profiláctico, indistintamente del tiempo quirúrgico de su administración, pero antes del inicio del dolor postquirúrgico reducía la náusea y el vómito, otro de sus hallazgos fue que una simple dosis de paracetamol intravenoso era igual de efectiva que dosis repetidas. Así como su utilización se correlacionó con la disminución de dolor pero no con una disminución en el uso de opioides, información que se contrapone con otras revisiones realizadas por otros autores.

Bibliografía

  • Apfel C, Turan A, Souza K. Intravenous acetaminophen reduces postoperative nausea and vomiting: A sysematic review and meta-analysis. Pain. 2013, 154: 677-689.
  • Rawlinson A, Kitchingham N, Hart C. Mechanisms of reducing postoperative pain, nausea and vomiting: a systematic review of current techniques. EBMED, 2011; 17:3
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Resumen a cargo de Nancy Hernández Sánchez (Algología, INCMNSZ).


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