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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Infección por VIH en el adulto mayor.

¿Cuáles son los principales factores de riesgo para el contagio de VIH en este grupo de pacientes?

UNAIDS y la OMS estiman que de los 40 millones de personas que viven con VIH/SIDA en el mundo, aproximadamente 2.8 millones son mayores de 50 años. Por ejemplo, en EE UU de los nuevos casos reportados de VIH/SIDA en el 2010, aproximadamente 5% fueron mayores de 50 años. Otros datos interesantes provistos por la CDC muestran por ejemplo que el número de casos de SIDA en mayores de 50 años aumentó cerca del 40% entre 2001-2005 y se estima que en total este grupo corresponderá para el 2015 el 50 % de la población con VIH. Los principales factores de riesgo para contagiarse de VIH en este grupo de población actualmente son hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y uso de drogas intravenosas (DIV) y representan cerca del 50% de los factores de riesgo. En las mujeres ancianas, más del 50% de las infecciones por VIH son reportadas debido a transmisión heterosexual mientras que los usuarias de DIV corresponden al 15%. Existe evidencia de que los adultos mayores que tienen al menos un factor de riesgo tienen menor probabilidad de adoptar conductas preventivas tales como el uso de condón. Algunas explicaciones que se han propuesto son la menor educación sexual que tienen las personas divorciadas o viudas que de nuevo empiezan a salir, la menor preocupación de las mujeres por quedar embarazadas y la menor probabilidad de discutir sus hábitos sexuales o el uso de fármacos con los médicos. Otro factor que contribuye es la percepción errónea por parte de los médicos de que los adultos mayores no tienen relaciones sexuales o son un grupo de bajo riesgo para desarrollar VIH/SIDA.

¿Cuáles son las diferentes formas de presentación y que diferencias tiene con los jóvenes?

Los estudios publicados hasta ahora coinciden en que el perfil actual del paciente anciano con infección por VIH es el de un varón de aproximadamente 60 años de edad que adquiere la infección por vía sexual, que se diagnóstica a raíz de haber tenido alguna enfermedad asociada al VIH y que se encuentra en situación inmunológica precaria al momento del diagnóstico. Por ejemplo, en una cohorte española de 112 pacientes mayores de 55 años (27% correspondieron a mayores de 65 años) al inicio de la terapia antirretroviral activa (TARA), y al momento del diagnóstico prácticamente la mitad de los pacientes presentaba una infección oportunista y un porcentaje similar tenía una cifra de linfocitos TCD4+ inferior a 200 x 10 6/l9. Ciertamente no hay diferencias en las enfermedades definitorias de SIDA en comparación con los jóvenes. Especialmente ocurren más infecciones y su curso usualmente es más grave, tienen un peor pronóstico, así como una presentación atípica. La razón de lo anterior seguramente es una combinación del envejecimiento del sistema inmune, la coexistencia de desnutrición, además del mayor número de problemas socio económicos que interactúan en el paciente con SIDA. Además, es común que las enfermedades definitorias de SIDA se sobrepongan a los síntomas de enfermedades crónicas que son más comunes en este grupo de población. Las principales enfermedades infecciosas que se presentan en los ancianos con SIDA son neumonía por pneumocystis jirovecci, herpes zoster diseminado, infección por CMV, tuberculosis e infección por cándida especialmente de la cavidad oral y el esófago. También el sarcoma de kaposi es más frecuente en los adultos mayores (especialmente en hombres homosexuales o bisexuales). En el estudio de Noguera et al, se encontró que la población mayor de 50 años tenía mayor probabilidad de tener pneumonicystis jirovecci (p=0.008) y sarcoma de kaposi (p= 0.017) a comparación de los jóvenes. En este estudio también se encontraron menores cuentas de CD4 (p <0.001), progresión más rápida a SIDA (p < 0.001) y una peor sobrevida en el grupo de adultos mayores (p <0.001). La demencia asociada a VIH en este grupo de pacientes comúnmente se confunde con enfermedad de Alzheimer o Parkinson aunque la primera usualmente tiene un inicio súbito y presenta una progresión más rápida.

¿Existe relación entre SIDA y diferentes síndromes geriátricos?

El TARA ha modificado la sobrevida de los pacientes infectados con VIH. Lo anterior ha causado un aumento en la prevalencia de complicaciones no definitorias de SIDA. Con forme esta población envejece es esperable que aumente la prevalencia de condiciones y síndromes geriátricos.

Aproximadamente 30 % de la gente mayor de 65 años se cae cada año, y hasta 50% de estas caídas son recurrentes. Las caídas resultan en un aumento en la morbilidad, costos hospitalarios y mortalidad en los adultos mayores. El riesgo de caídas en la población sin VIH se incrementa con la edad, deterioro funcional y cognitivo, múltiples comorbilidades y polifarmacia. En la población con VIH se ha reportado la mayor prevalencia de múltiples comorbilidades, pobre desempeño muscular de miembros inferiores, polifarmacia y desnutrición. Por lo tanto, la población con VIH puede tener un mayor riesgo de caídas. Se ha reportado que el riesgo de una caída de una persona entre 45-55 años con VIH es similar al de un paciente mayor de 65 años sin VIH. Ruiz et al, realizó un estudio retrospectivo de pacientes con VIH que se habían caído en el año previo al estudio y encontró que el número de medicamentos, más de 3 comorbilidades y falta de apego al tratamiento estuvieron relacionados a caídas.

Se ha reportado que las tasas de mortalidad para los pacientes con infección por VIH son de 3 a 15 veces más altas comparadas con la población general. Mientras que algo de este exceso de mortalidad puede ser atribuido a la inmunodeficiencia, menos de 20 % de las muertes en gente con seguimiento en clínicas para VIH son actualmente atribuidas enfermedades clásicas relacionadas a SIDA. Dos grandes cohortes han mostrado que, entre aquellos sin inmunodeficiencia avanzada, las causas de mortalidad por cualquier causa son principalmente condiciones no relacionadas a SIDA y que la cuenta celular de CD4, la cual predice el riesgo de morbilidades asociadas a SIDA, esta también asociada con el riesgo de muerte de causas no relacionadas a SIDA. Existen abordajes actuales para manejar las complicaciones metabólicas en los individuos infectados con VIH incluidas en las guías de la Asociación Británica de VIH y la de la Sociedad Clínica Europea de SIDA. Estas guías de manera general se enfocan en identificar pacientes con enfermedades específicas, tales como diabetes y enfermedad renal, y aquellos con factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares. También incluyen recomendaciones para evaluar osteoporosis, deterioro cognitivo, depresión y cáncer.

Con el advenimiento de la terapia antirretroviral combinada, la mayoría de los individuos con VIH toman 5 ó más medicamentos y se encuentran en riesgo de presentar problemas por polifarmacia, riesgo que se incrementa por número de medicamentos, edad y fragilidad fisiológica. La literatura sobre polifarmacia en el paciente con VIH es escasa y lo publicado en pacientes sin VIH requiere de adaptarse a características especiales que presentan los pacientes con TARA crónico. Primero, aquellos que envejecen con VIH comúnmente inician TARA en su tercera o cuarta década de la vida y se espera que permanezcan con el tratamiento el resto de sus vidas. Segundo, aquellos con VIH pueden tener un riesgo más alto de comorbilidad asociada a la edad, incrementando aún más el riesgo de polifarmacia. Tercero, aquellos con infección por VIH pueden tener una susceptibilidad aumentada a daño secundario a polifarmacia debido a reserva orgánica disminuida, inflamación crónica y disfunción autoinmune continua. La polifarmacia, comúnmente definida como tomar = 5 medicamentos, es el predictor más fuerte de eventos adversos farmacológicos e interacciones fármaco-fármaco. Los pacientes con VIH más viejos (>45 años) toman, en promedio, 4 pastillas más por día que su contraparte más joven (7.6 vs 4.7 pastillas) lo cual usualmente se debió a la mayor necesidad de medicamentos no incluidos en TARA. Similarmente, información recenté de una cohorte suiza con VIH muestra que entre los mayores de 65 años, 15 % recibieron medicamentos de 4 ó más clases de fármacos no VIH, donde los hipolipemiantes fueron los más comúnmente prescritos. Debido a que estos estudios solo reportan medicamentos prescritos, probablemente infraestiman la prevalencia de polifarmacia. Por ejemplo, entre los medicamentos que tomaban 104 pacientes entrevistados con VIH se reporto que, 18% eran TARA. 22% no TARA, 25% eran por razón necesaria, 22% alternativos y 13 % de no uso médico. Además, la automedicación es común en esta población.

Se ha reportado que la prevalencia de algún tipo de trastorno neurocognitivo asociado a VIH puede ser hasta del 50% y esta tasa puede ser aún mayor en el adulto mayor. El deterioro cognitivo puede afectar la adherencia al tratamiento y la alteración sintomática se ha relacionado a un aumento en la mortalidad.

¿Principales efectos adversos de los antiretroviales en el adulto mayor?

Existe poca información en relación a si los ancianos tienen un mayor riesgo de presentar efectos adversos en comparación con los más jóvenes y en general son bien tolerados. Tampoco se ha demostrado que la edad por si misma modifique la pauta de tratamiento en esta enfermedad como se observa en el estudio de Manfredi et al. El efecto adverso más común en algunos estudios ha sido la lipodistrofia y la hipertrigliceridemia. Los efectos adversos gastrointestinales tales como nausea y vómito así como diarrea, ocurren con prácticamente todos los antirretrovirales. Debido a que el efavirenz frecuentemente tiene efectos adversos a SNC se recomienda su uso con precaución en el paciente con demencia o algún trastorno neuropsiquiátrico. Tenofovir está asociado con toxicidad renal y debe de usarse con precaución en el paciente con enfermedad renal. Adicionalmente, todos los antirretrovirales están relacionados con hepatoxicidad (particularmente los inhibidores de proteasa y los no nucleósidos). También los TARA y particularmente el uso crónico de inhibidores de proteasa se han relacionado con síndrome metabólico.

¿Existen diferencias en el pronóstico y la evolución cuando se presenta el SIDA en el adulto mayor?

En general los adultos mayores tienen mayor probabilidad de ser Diagnosticados de manera tardía en el curso de la enfermedad en comparación con los jóvenes, lo que conlleva un inicio tardío del tratamiento y posiblemente mayor daño del sistema inmune. Por ejemplo, aproximadamente 24 % de la gente entre 25-29 años que fueron diagnosticados con infección por VIH en el 2010 progresaron a SIDA en 12 meses, a diferencia del 44 % en la gente entre 50-59 años y 53 % en los mayores de 64 años. Además, se ha observado que se reduce la sobrevida después del diagnóstico de SIDA en el anciano (60 % vs 80 % en los pacientes con VIH de 25 años). En EEUU para el 2010 la CDC reportó que de las 19,343 muertes entre la gente que tiene VIH/SIDA el 53 % correspondió al grupo de mayores de 50 años y en ese año el VIH constituyó la 10ma causa de muerte entre hombres y mujeres de 50-54 años. La sobrevida después del año del diagnóstico disminuye conforme se incrementa la edad y la menor sobrevida corresponde a los mayores de 65 años.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Héctor Javier Barragán Berumen (Geriatría, INCMNSZ).


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