Seguir a @DolorINNSZ
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
Inicio Directorio de algólogos Artículos de interés Especialidad en Dolor y CP Cursos Enlaces Contacto

Inicio / Artículos de interés / Revisión Bibliográfica

Revisión Bibliográfica: Anticoagulación en el paciente en cuidados paliativos.

¿Cuáles son los principales riesgos de anticoagular a un paciente paliativo?

La progresión de una enfermedad maligna lleva a un aumento del riesgo de sangrado y los potenciales efectos adversos de la anticoagulación no deben ser subestimados. Si un paciente se encuentra cerca de la muerte, cualquier síntoma atribuible a tromboembolia puede ser anticipado y controlado sin la necesidad de anticoagular al paciente. Para pacientes que no se encuentran en situación de muerte inminente, la anticoagulación puede ser de utilidad para aliviar síntomas atribuibles a trombosis. El uso de inhibidores de la vitamina K como la warfarina en la población con cáncer está asociado con tasas de sangrado tan altas como 21.6% y comúnmente la dosis inicial de carga en esta población puede causar una elevación del INR mayor a 4.5 hasta en 60 % de los pacientes. Igualmente complicado es mantener metas terapéuticas debido a pobre estado nutricional, metástasis hepáticas, ingesta oral variable/absorción e interacciones farmacológicas.

Además de un incremento en el riesgo de sangrado, los pacientes con cáncer tratados con inhibidores de vitamina K tienen mayor probabilidad de desarrollar nuevos eventos trombóticos en comparación de los pacientes sin cáncer. Diversos estudios han mostrado que hasta un 27 % de los pacientes con cáncer que reciben anticoagulación con inhibidores de la vitamina K desarrollarán una trombosis secundaria. En el estudio de Prandonia et al, se encontró un RR (en comparación de una población sin cáncer) de presentar trombosis recurrente de 3.2 (IC 95% 1.9-5.4), así como un RR de 2.2 de presentar un sangrado mayor en un periodo de 12 m. Las recurrencias y el sangrado estuvieron relacionados con la gravedad del cáncer y ocurrieron predominantemente en el primer mes del tratamiento, aunque no pudieron ser explicadas por infra o supra anticoagulación. Soto Cardenas et al, realizó revisión retrospectiva de pacientes con tromboembolismo y cáncer que eran atendidos en una unidad de cuidados paliativos e identificó 71 casos, de los cuales todos fueron tratados con dosis terapéuticas de HBPM y tuvieron las siguientes complicaciones: 6 recurrencias (8.5%), 11 muertes relacionadas a tromboembolismo (15.5%), 8 casos de sangrado de los cuáles, 4 correspondieron a eventos graves (5.6%) y 3 fallecieron como resultado del sangrado (4.2%).

¿Cuáles son los beneficios de anticoagular a los pacientes paliativos?

Aún en la población con cáncer, donde la anticoagulación conlleva mayores riesgos, para la mayoría de los pacientes los beneficios de tratar una tromboembolia sintomática por mucho sobrepasan los riesgos. Sin embargo, en el escenario de cuidados paliativos los médicos pueden encontrar situaciones donde tratar la trombosis puede ser inapropiado o el caso de un paciente ya en anticoagulación que podría beneficiarse de la suspensión de esta. En estos contextos la evidencia es limitada y las recomendaciones se basan en opiniones de expertos. Hasta 15% de los pacientes con cáncer desarrolla tromboembolismo venoso que requiere de anticoagulación, y estos pacientes tienen un peor pronóstico que aquellos sin trombosis; solo 12% de los pacientes con cáncer y trombosis sobreviven más allá del año. La trombosis venosa asintomática puede estar presente en la mitad de los pacientes que se encuentran en un lugar de cuidados terminales y el embolismo pulmonar puede observarse en 30-50% de pacientes con cáncer a post mortem. Existe evidencia que el pronóstico es similar en pacientes con trombosis asintomáticas. También en estudios postmortem de pacientes con cáncer se ha observado que aquellos que fallecieron de embolismo pulmonar en su mayoría se encontraban sintomáticos en promedio 2 h antes de su muerte. En general se ha reportado que el uso de HBPM disminuye la tasa de recurrencia de tromboembolismo venoso alrededor del 5-10 %.

¿Qué anticoagulante es el más indicado para esta población?

Todos los estudios en pacientes con trombosis y cáncer que han comparado warfarina vs heparina de bajo peso molecular (HBPM) han excluido a los pacientes con expectativa de vida < 3 m, que tengan metástasis cerebrales, trombocitopenia < 75 000 y sangrado activo. Sin embargo, más del 40% de los pacientes en cada estudio tenían enfermedad metastásica o ya no recibían manejo activo para sus cánceres. Nobel et al, realizó una revisión sistemática y metaanálisis donde se incluyeron 19 artículos (aleatorizados, prospectivos y retrospectivos) y encontró que el uso a largo plazo de HBPM es más efectiva (RR 0.51, p=0.0001) que warfarina en profilaxis secundaria de trombosis en pacientes con cáncer de cualquier estadio, desempeño funcional o pronóstico. Además, en pacientes con alto riesgo de sangrado, la dosis completa de HBPM por 7 días seguida de una dosis fija reducida puede ser considerada. Como se observó en el estudio de Monreal et al, donde de manera prospectiva se evaluó la seguridad y eficacia de dalteparina subcutánea a largo plazo en una serie de pacientes con cáncer metastásico y tromboembolismo sintomático. Se les dio una dosis inicial de acuerdo a su peso por 7 días y posteriormente se dejaron 10 000 UI de dalteparina por al menos 3 meses. En pacientes que desarrollaban trombocitopenia transitoria la dosis era reducida a 5000 UI /día mientras la cuenta se encontraba menor a 50 000 y a 2500 UI si la cuenta se encontraba menor a 10 000. 11 pacientes tuvieron sangrado mayor (5.4%) y en 6 casos fue fatal. No se observó mayor riesgo en los pacientes que tenían metástasis hepáticas o cerebrales. El 8.9 % presentaron recurrencia de la trombosis. En el caso de trombosis recurrente a pesar de dosis ajustadas por peso de HBPM se puede aumentar la dosis empíricamente hasta un 25% como se observó en el estudio de Carrier et al. Otras opciones son cambiar la administración a dos veces por día (mantener la dosis estable) o cambiar por heparina SC e IV.

¿Qué alternativas existen a la anticoagulación oral?

Existe poca evidencia de que el uso de filtro de vena cava mejore los desenlaces de pacientes con cáncer que se encuentran con sangrado y los estudios publicados son demasiados pequeños para sacar conclusiones. Sin embargo, en los pacientes en que se encuentra contraindicada la anticoagulación o que continúan embolizando a pesar de dosis óptimas de heparina podrían beneficiarse de la colocación de un filtro de vena cava.

Bibliografía

  • Prandoni, P., Lensing, A. W., Piccioli, A., Bernardi, E., Simioni, P., Girolami, B., ... & Girolami, A. (2002). Recurrent venous thromboembolism and bleeding complications during anticoagulant treatment in patients with cancer and venous thrombosis. Blood, 100(10), 3484-3488.
  • Noble, S., & Johnson, M. J. (2012). Management of cancer-associated thrombosis in people with advanced disease. BMJ supportive & palliative care,2(2), 163-167.
  • Trousseau, A. (2007). The challenges of managing cancer related venous thromboembolism in the palliative care setting. Postgrad Med J, 83, 671-674.
  • Noble, S. I., Shelley, M. D., Coles, B., Williams, S. M., Wilcock, A., & Johnson, M. J. (2008). Management of venous thromboembolism in patients with advanced cancer: a systematic review and meta-analysis. The lancet oncology, 9(6), 577-584.
  • Soto-Cárdenas, M. J., Pelayo-García, G., Rodríguez-Camacho, A., Segura-Fernández, E., Mogollo-Galván, A., & Giron-Gonzalez, J. A. (2008). Venous thromboembolism in patients with advanced cancer under palliative care: additional risk factors, primary/secondary prophylaxis and complications observed under normal clinical practice. Palliative medicine.
  • Monreal, M., Zacharski, L., Jimenez, J. A., Roncales, J., & Vilaseca, B. (2004). Fixed-dose low-molecular-weight heparin for secondary prevention of venous thromboembolism in patients with disseminated cancer: a prospective cohort study. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2(8), 1311-1315.
  • Tran, Q. N. (2010). Review Article: Role of Palliative Low-Molecular-Weight Heparin for Treating Venous Thromboembolism in Patients With Advanced Cancer. American Journal of Hospice and Palliative Medicine, 27(6), 416-419.
  • Carrier, M., Le Gal, G., Cho, R., Tierney, S., Rodger, M., & Lee, A. Y. (2009). Dose escalation of low molecular weight heparin to manage recurrent venous thromboembolic events despite systemic anticoagulation in cancer patients.Journal of Thrombosis and Haemostasis, 7(5), 760-765.

Resumen a cargo de Héctor Javier Barragán Berumen (Geriatría, INCMNSZ).


Regresar a la lista de artículos de interés


2014 - Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa ¿Preguntas o comentarios?