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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Anestesia regional para el manejo del dolor en cuidados paliativos pediátricos.

El manejo apropiado del dolor es una piedra angular en la práctica de los cuidados paliativos. Debido a que los cuidados paliativos pediátricos abarca a los niños con una amplia gama de condiciones crónicas y que limitan la vida, es un reto para los médicos a menudo cuestionadas por una variedad de condiciones dolorosas y opciones de tratamiento. La mayoría de los pacientes pediátricos viven por más de un año después de iniciar la atención con servicios de cuidados paliativos y por lo tanto, los médicos deben estar familiarizados con ambos enfoques agudos y crónicos de manejo del dolor.

Terapias analgésicas sistémicas son la base del tratamiento del dolor en cuidados paliativos pediátricos. Dependiendo de las características del dolor evaluado, se sigue la estrategia de dos pasos de la OMS. Hay casos, sin embargo, en que un enfoque sistémico, con opiáceos no alivia los síntomas adecuadamente o produce efectos secundarios que socavan su eficacia. Técnicas de manejo alternativo, tales como la anestesia y la analgesia regional, pueden ser consideradas como terapias potenciales para estos pacientes.

Infusiones epidurales y subaracnoideas son las técnicas regionales más utilizadas para dolor por tumores invasivos. Cualquier tipo de infusión puede ser utilizada efectivamente usando un catéter permanente que se tuneliza subcutáneamente y luego se conecta a una pequeña bomba de infusión portátil. En los adultos, las bombas implantables son de uso común para los pacientes con cáncer cuya esperanza de vida es mayor que meses. Hay un reporte de caso del uso de una bomba implantable, en un paciente de 15 años de edad, con un tumor neuroectodérmico avanzado, que le permitió mayor movilidad hasta la muerte cinco meses después.

Para los niños con cáncer más avanzado, las experiencias previas con infusiones epidurales y espinales han demostrado que las dosis anestésicas locales requieren bombas implantadas para reponer cada uno a tres días. Por esta razón, los puertos implantados con infusiones a través de una pequeña bomba externa se recomiendan a menudo. Estos permiten suficientes dosis de anestésicos locales, ajuste de la infusión, y la opción de bolos para los pacientes o cuidadores. Las complicaciones asociadas con las técnicas neuroaxiales incluyen punción dural, cefalea, depresión respiratoria, taquifilaxia, toxicidad relacionada con los anestésicos locales, y absceso epidural. Los efectos secundarios incluyen bloqueo sensorial y motor, bloqueo simpático, y la interferencia con la micción y la defecación, especialmente molestos en pacientes ambulatorios. Muchas de estas complicaciones fueron recogidas en los informes de casos y series de casos reportados. No se han realizado grandes estudios prospectivos para evaluar el riesgo de infección con la colocación del catéter a largo plazo en la población pediátrica. Reportes de casos publicados documentan una infección epidural, que requierio laminectomía descompresiva en un niño enfermo terminal, cuando se dejó un catéter epidural a pesar de bacteriemia confirmada, y un absceso en el puerto del catéter que requierio la eliminación y sustitución por una infusión subaracnoidea en un niño con condrosarcoma pélvico izquierdo avanzado.

El bloqueo de los nervios del plexo o periféricos tienen el potencial de ofrecer analgesia localizada, mientras que disminuyen las cantidades necesarias de analgésicos sistémicos. En este enfoque, los anestésicos locales se inyectan directamente adyacentes al nervio periférico objetivo, y si se desea un alivio del dolor de larga duración, un catéter puede ser colocado. Un reporte de caso reciente fue publicado en un joven de 18 años de edad, con osteosarcoma femoral metastásico, en el que tuvo un catéter tunelizado del nervio femoral en durante 88 días, después de inadecuada respuesta a medicamentos sistémicos. El uso de infusiones periféricas por períodos cortos puede ser útil para contemporizador el dolor hasta que otros tratamientos paliativos como quimioterapia o radioterapia disminuyan el dolor, o el paciente muera.

Las técnicas neurolíticas son otra alternativa en situaciones específicas. La neurólisis del plexo celíaco es aplicable en situaciones en las que las fuentes predominantes de dolor son limitadas a las vísceras de abdomen superior, específicamente páncreas, hígado, bazo e intestino delgado superior. El bloqueo celíaco surge de paliar el dolor del peritoneo, el intestino delgado distal, o la pared abdominal. Cuando la extensión del tumor no se limita a las visceras inervadas por este, se recomiendan infusiones subaracnoideas o epidurales. La analgesia epidural a largo plazo puede ser considerada, pero hay que tener en cuenta la necesidad del soporte por enfermería, por lo que un enfoque neurolítico podría ser elegido para facilitar la independencia de la familia.

La anestesia regional se ha utilizado en varias enfermedades pediátricas y anomalías estructurales que causan dolor abdominal crónico, dolor torácico, como en la enfermedad pulmonar avanzada, dolor de miembro fantasma, espasticidad o distonía.

La anestesia regional tiene aplicaciones en muchos tipos de dolor crónico encontradas en cuidados paliativos pediátricos. A pesar de esta variedad, una indicación común para los enfoques regionales es el fracaso de la analgesia opioide convencional para conseguir un control adecuado del dolor preservando al mismo tiempo el estado de alerta y la función. Efectos secundarios de los opioides potencialmente intolerables adicionales incluyen estreñimiento, náuseas / vómitos y prurito. Se anima entonces a los médicos para considerar enfoques regionales como una opción importante cuando la administración sistémica este limitada.

Técnicas regionales no son exentas de tener contraindicaciones. La colocación del catéter no es aconsejable en pacientes con hipovolemia, anormalidades de la coagulación, neutropenia, infección en el sitio de inserción, sepsis sistémica no tratada, y patología vertebral o espinal, tales como metástasis o fracturas. Estas condiciones podrían estar presentes en los niños con enfermedades crónicas o de cara al final de la vida, y el reto para los profesionales es sopesar los beneficios y los riesgos asociados. Se alienta a una conversación entre especialistas de manejo del dolor, cuidados paliativos, familiares y pacientes, según el caso, para determinar si los beneficios de controlar el dolor exceden las contraindicaciones de un procedimiento invasivo cuando la comodidad es el principal objetivo.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Rodolfo Bohórquez A. (Algología, INCMNSZ).


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