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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Adicción opioide durante el embarazo.

Cerca del 4% de las mujeres embarazadas en los Estados Unidos usan drogas ilícitas, el uso de opioides durante el embarazo oscila entre 1% y 21%. La preocupación sobre el uso y abuso de medicamentos opiáceos prescritos e ilícitos ha sido creciente en la sociedad de los Estados Unidos, durante la última década. Desde la década de 2000, las prescripciones para el opioide, hidrocodona, han superado las de cualquiera de los antibióticos o antihipertensivos. Similar a muchas condiciones médicas crónicas, este fenómeno está representado proporcionalmente en la población embarazada, con las consiguientes repercusiones no sólo para la madre, sino también para el feto.

La buprenorfina y la metadona son agonistas de los receptores opioides utilizados como terapia de sustitución de opiáceos para limitar los efectos perjudiciales. La terapia de sustitución opioide de opiáceos ilícitos con buprenorfina o metadona se usa durante el embarazo para limitar la exposición del feto a los ciclos de abstinencia a opiáceos ilícitos. La mayoría de las autoridades no recomiendan desintoxicación durante la gestación, basados en la abstinencia durante el embarazo debido a los riesgos teóricos para el feto que plantea la retirada del opioide intrauterino y el alto riesgo de recaída. Pero cuando esta se realiza como parte de un plan de atención integral, la terapia de sustitución de opiáceos puede resultar en un mejor acceso a la atención prenatal, reducción de consumo de drogas ilícitas, reducción de la exposición a las infecciones asociadas al uso de drogas por vía intravenosa, mejor nutrición materna y mejor peso al nacer. La terapia de sustitución debe estar guiada por un régimen apropiado en dosis de buprenorfina o metadona para fomentar la adherencia del paciente al tratamiento programado. Los ajustes de dosis han de ser guiados por la aparición de síntomas de ansiedad y de abstinencia. Los requerimientos de dosis se incrementan durante el embarazo debido a cambios fisiológicos maternos en peso, volumen intravascular, y aumento de la eliminación renal durante el segundo y tercer trimestre.

METADONA

Régimen de dosificación y precauciones

Se ha reportado experiencia previa con 139 pacientes elegidos de forma consecutiva que requerían metadona; alrededor de un quinto ya estaban tomando metadona antes del embarazo, mientras que comenzaron la dosificación durante el embarazo en las semanas siguientes de gestación: 4 a 8 semanas, 25 (18%); 9 a 16 semanas, 46 (33%); 17 a 24 semanas, 36 (26%); y 25 semanas, 3 (2%). Si los pacientes ya están recibiendo atención en un programa de tratamiento con metadona, en embarazo, no es necesario interrumpir esta terapia. La metadona está disponible como una solución inyectable o tableta, pero se utiliza más a menudo como una solución oral.

La confirmación ecográfica de un embarazo intrauterino viable es a menudo un requisito previo para ser aceptado en un programa de tratamiento con metadona adaptado específicamente para mujeres embarazadas. La evaluación inicial incluye una variedad de pruebas. Se sugieren pruebas para hepatitis B y C, así como las pruebas de la función hepática. Debe ser proporcionado un consentimiento respecto a las pruebas para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Se recomienda un electrocardiograma antes de empezar metadona ya que el medicamento puede prolongar el intervalo QT y causar arritmias tales como torsades de pointes.

La dosis diaria inicial de metadona es una dosis oral única de 20 mg. Una adicional de 5 a 10 mg se administra cada 3 a 6 horas según sea necesario ante cualquier signo o síntoma de abstinencia. Una vez que se suprimen los síntomas de abstinencia, la dosis debe ser aumentada con más frecuencia cada 3 a 5 días, para evitar una sobredosis resultante de la larga vida media de la metadona (20-35 horas). En el segundo día de tratamiento, se debe dar la dosis total de metadona dada en las últimas 24 horas. La condición del paciente se considera que es estable cuando no hay síntomas o signos notables (disforia e inquietud, rinorrea y lagrimeo, mialgias y artralgias, náuseas y vómitos, calambres abdominales y diarrea) son evidentes dentro de 24 horas después de su última dosis. Si el paciente ha sido hospitalizado para la iniciación de la metadona, se puede recibir la misma dosis única de metadona dispensada en la mañana.

Se permiten dosis para llevar a casa los domingos o festivos a menos que un test en orina aleatorio en el último mes haya sido positivo para otras sustancias. La dosis media de mantenimiento inicial es de 69 mg (rango 8-160 mg), mientras que la dosis media en el parto es de 93 mg (rango de 12 a 185 mg). Casi la mitad requiere una dosis mínima diaria (<60 mg) mientras que el resto se mantienen inicialmente en un medio (60-89 mg) o dosis altas (>90 mg). A medida que avanza la gestación, la dosis de metadona por lo general aumenta en lugar de permanecer igual (8%) o disminuida (6%). Se prevé que las dosis permanezcan esencialmente sin cambios entre las 36 semanas y el parto.

Hay una fuerte evidencia fisiológica y farmacocinética para apoyar estas observaciones acerca de los requerimientos de dosis durante el embarazo. Los niveles plasmáticos de metadona disminuyen y el aclaramiento renal aumenta con el avance de la gestación. La vida media de la metadona se disminuye a partir de un promedio de 22 a 24 horas en las mujeres no embarazadas hasta un mínimo de 8 horas en mujeres embarazada. Estos cambios farmacocinéticos pueden resultar en tiempos prolongados de tránsito gastrointestinal que resultan en aumento de la absorción, disminución de la unión a proteínas, expansión del volumen de distribución, y el aumento de aclaramiento hepático y renal. Por estas razones, la ansiedad a menudo se hace evidente antes de cada dosis única diaria.

Hay un alto grado de variabilidad interindividual durante el embarazo en el metabolismo de la metadona, los signos y síntomas de abstinencia, y el deseo de la madre de tomar más o menos metadona. Algunos obstetras desean bajar las dosis de metadona durante el embarazo debido a preocupaciones sobre la exposición fetal y la gravedad del posterior síndrome de abstinencia neonatal. La disminución gradual de metadona durante el embarazo no se recomienda, ya que aumenta la probabilidad de eventos maternos no deseados como el aumento de la ansiedad por consumir opioies y el sindrome de abstinencia, lo que lleva a las pacientes hasta la recaída en las drogas ilícitas y potencialmente a daños en el feto.

Las dosis de metadona oral usual del paciente deben continuarse durante el parto. Después del parto, cambios de líquidos pueden resultar en un incremento de los niveles de metadona. Se continuaron las dosis de mantenimiento antes del parto hasta el parto, sin experimentar ningún caso de sedación excesiva. Por la sexta semana posparto, la mayoría de los pacientes (86%) siguen estando dentro de los 10 mg de la dosis en el parto. Ninguno necesito una dosis más alta a las 6 semanas después del parto más que en el parto.

Idealmente, durante y después del embarazo las pacientes deben permanecer con el apoyo de amigos o familiares, y evitar el contacto con consumidores de drogas y otros factores desencadenantes de la recaída. Se les recomienda que eviten el alcohol o las drogas sedantes. Cualquier uso de opioides en curso retrasará el tiempo para alcanzar la dosis óptima de metadona por la construcción de la tolerancia. Para los que insisten en el uso de medicamentos para aliviar los síntomas de abstinencia se debe aconsejar tomar el medicamento sólo cuando están en abstinencia grave, por lo menos 10 horas después de tomar la metadona; utilizar sólo la cantidad más pequeña de opioide necesario para aliviar los síntomas de abstinencia, preferiblemente por vía oral; y evitar el alcohol, las benzodiacepinas, sedantes, antihistamínicos y metadona de la calle.

EFECTOS SOBRE EL FETO EN DESARROLLO E INFANTIL

Existe limitada información sobre el riesgo de anomalías estructurales fetales con la exposición a metadona. Un estudio en humanos informó de un pequeño aumento en las anomalías congénitas asociado al uso de metadona. En ratas embarazadas y conejas no produjo efectos teratogénicos. Cuando se administra en grandes dosis, la metadona causa defectos de nacimiento en cobayos, hamsters y ratones. Exencefalia y alteraciones del sistema nervioso central fueron las anomalías congénitas más comunes reportadas en los mamíferos.

Las cantidades del medicamento en la leche materna son bajas entre las madres mantenidas con metadona. Una estimación de la dosis de metadona en el niño son un porcentaje muy bajo del de la madre. La Academia Americana de Pediatría y el Grupo de Trabajo de la Organización Mundial de la Salud sobre Lactancia Humana clasifican como compatible la metadona con la lactancia. Algunos de los beneficios incluyen mejoría de la unión materno-infantil y efectos favorables en el síndrome de abstinencia neonatal. Se cuestiona, sin embargo, si las cantidades notificadas de metadona son suficientes para prevenir o mejorar los síntomas de abstinencia en los bebés adictos. Las madres pueden ser advertidas de buscar consejo médico si los lactantes expuestos parecen excesivamente sedados. El síndrome de abstinencia neonatal puede ocurrir después de la interrupción brusca de la metadona, por lo que las mujeres que desean interrumpir la lactancia materna deben destetar gradualmente al bebé de la leche materna.

Los efectos a largo plazo de la metadona en el desarrollo neuroconductual infantil son complicados por otros factores ambientales y genéticos. Los bebés expuestos prenatalmente han mostrado altos niveles de desorganización conductual. La exposición a niveles de dosis más altas de metadona se asocia con la mayor incidencia de hallazgos neuroconductuales.

BUPRENORFINA

La buprenorfina se transfiere al feto en desarrollo por el cordón umbilical la relación sangre materno/fetal observada es de aproximadamente 0.4 a 0.5. En estudios en animales, la buprenorfina no se ha asociado con malformaciones. Los 2 ensayos controlados aleatorios que informaron sobre esta medida de resultado informaron que no hay anomalías congénitas en neonatos expuestos a la buprenorfina. Una reciente revisión sistemática de la literatura tanto aleatorizada y observacional sobre la exposición prenatal a buprenorfina no ha reportado ningún aumento en las anomalías congénitas por encima de la línea de base prevista.

En un análisis secundario del estudio MOTHER, Salisbury y col. compararon trazados del ritmo cardíaco fetales a través de pruebas sin estrés antes y después de la metadona en comparación con la dosis de buprenorfina, y encontraron que los fetos del grupo de buprenorfina tuvieron más aceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal y un menor número de resultados de la prueba sin estrés no reactivos, que fetos en el grupo de la metadona.

La evaluación de la conducta llevada a cabo en el período neonatal en recién nacidos de madres que participaron en el estudio PROMISE no mostró diferencias significativas en la neurocomportamiento neonatal medida longitudinalmente entre los días posnatales 3 y 14. El mayor estudio MOTHER evaluó el neurocomportamiento neonatal entre los 39 niños nacidos de mujeres que participaron en el ensayo. Los neonatos participantes fueron evaluados longitudinalmente entre los días 3 y 30 postnatales. Los bebés de madres que habían sido asignados al grupo de buprenorfina mostraron puntajes de desempeño más favorables en varias medidas, incluyendo el estrés, signos de abstinencia, excitabilidad, sobre la excitación, hipotonía, y la auto-regulación. Si estos resultados a corto plazo conducirán a un mejor desarrollo neurológico a largo plazo no es conocido.

En lo que se reifere a lactancia materna y buprenorfina la farmacología de la secreción en la leche materna ha sido bien estudiada. Por ejemplo, un estudio farmacocinético encontró que la dosis relativa de buprenorfina en el bebé y su metabolito norbuprenorfina en la leche materna fue menor al 1% de la materna. La evidencia sugiere que la cantidad de buprenorfina en la leche materna es insuficiente para evitar el síndrome de abstinencia. La Academia de Medicina de Lactancia hace la recomendación del mantenimiento con buprenorfina en mujeres lactantes dependientes de opiáceos, siempre y cuando no haya otras contraindicaciones.

Los opioides atraviesan la placenta fácilmente, las mujeres dependiente experimentan un aumento de las complicaciones obstétricas, tales como bajo peso al nacer, preeclampsia, hemorragias del tercer trimestre, morbilidad puerperal, aspiración de meconio, e intolerancia fetal al trabajo de parto. Complicaciones neonatales incluyen síndrome de abstinencia, deficiencia del crecimiento postnatal, microcefalia, problemas neuroconductuales, aumento de la mortalidad neonatal, y un aumento muy significativo en el síndrome de muerte súbita del lactante. Aunque la metadona ha sido el tratamiento tradicional de elección para la adicción a opiáceos durante el embarazo, la buprenorfina puede ofrecer varias ventajas, incluyendo la disminución de duración del síndrome de abstinencia y la disminución de la estancia hospitalaria. Por el contrario, la sustitución con metadona puede resultar en una mayor satisfacción del paciente que la buprenorfina. Esta última puede ser la mejor opción para las mujeres con abuso o adicción a drogas intravenosas de corta duración, mientras que la metadona es la mejor opción para las mujeres con un historial de larga data de abuso de múltiples sustancias y de intentos fallidos de desintoxicación.

PUNTOS CLAVE

- Se debe ofrecer una atención multidisciplinaria coordinada a las mujeres identificadas de tener un trastorno de abuso a sustancias durante el embarazo.
- La terapia de sustitución con opiáceos mejora los resultados del embarazo para las mujeres con dependencia a opioides y no es una contraindicación para la lactancia materna.
- Las mujeres con trastornos de abuso a sustancias deben ser evaluadas y tratados por trastornos psiquiátricos concurrentes.
- Un enfoque respetuoso, sin prejuicios, y flexible por los médicos fomenta la participación continua del paciente en la atención prenatal.

Bibliografía

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  • Gopman S., Prenatal and Postpartum Care of Women with Substance Use Disorders, Volume 41, Issue 2, June 2014, Pages 213-228.

Resumen a cargo de Rodolfo Bohórquez Alzate (Algología, INCMNSZ).


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