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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Analgesia preventiva para dolor crónico postoperatorio.

Una de las preocupaciones más comúnmente reportadas por los pacientes antes de la cirugía, es la presencia del dolor postoperatorio. La evidencia revela que la adecuada analgesia postoperatoria se alcanza en pocos pacientes. Un estudio reciente que se realizó en Estados Unidos de una cohorte de pacientes sometidos a cirugía, encontraron que el 86% experimentaron dolor después de la cirugía, de los cuales el 75% fue de intensidad moderada a severa en el periodo postoperatorio inmediato y el 74% experimentaron niveles de dolor casi iguales al ser egresados a su domicilio. De ellos el 30% desarrollaran dolor crónico postquirúrgico; que se define como la persistencia del dolor después de 2 meses de la cirugía. Las cirugías de recambio articular de cadera y rodilla se han relacionado más con la presencia de dolor crónico postoperatorio.

La falta de alivio del dolor postoperatorio se ha relacionado con cambios psicológicos adversos que eventualmente se traducen en resultados adversos postoperatorios incluyendo una alta morbilidad y mortalidad; además la limitación de movimiento causada por dolor puede prolongar el tiempo de rehabilitación, reducir la calidad de vida y del estado físico y el retraso del retorno a las actividades normales. Una de las complicaciones postquirúrgicas más comúnmente mal diagnosticadas es el dolor persistente postoperatorio (persistent postoperative pain (PPP)). La evidencia sugiere que el dolor agudo postoperatorio mal tratado es el principal factor de riesgo para desarrollar PPP. ¿Por qué los médicos no han tenido suficiente éxito al manejar el dolor postquirúrgico? Las causas son multifactoriales, pero podemos enfatizar en dos puntos, siendo el primero la definición del dolor que es “una experiencia sensorial multidimensional compleja que incluye las sensaciones y procesos cognitivos y emocionales”. Segundamente los mecanismos del dolor sin multifactoriales. Además el mal manejo del dolor postoperatorio se puede atribuir, en una parte, al entendimiento incompleto de los mecanismos básicos del dolor postquirúrgico y del uso inadecuado de los conceptos del dolor en su tratamiento.

Para mejorar el manejo del dolor postoperatorio se han desarrollado varios conceptos en inglés, cuya traducción al español aún no está bien definida, entre ellos son: preemptive analgesia, preventive analgesia y analgesia multimodal.

Preemptive analgesia

Se refiere a la administración del tratamiento analgésico antes de la incisión quirúrgica o de la lesión de tejidos. Está basado en los mecanismos bien identificados de la fisiopatología del dolor quirúrgico en los que se incluyen sensibilización central y periférica. La sensibilización central y periférica son las mayores causas de hipersensibilidad al dolor después de la lesión. En teoría al bloquear los impulsos nocivos quirúrgicos, se debería de reducir la amplificación de las señales nociceptivas, haciendo la administración de los analgésicos un aspecto importante en el manejo del dolor.

Preventive analgesia

El objetivo de este tipo de analgesia es minimizar la sensibilización inducida por estímulos nocivos intraoperatorios y postoperatorios. Una intervención analgésica se define como preventiva cuando cumple dos características: 1.- es capaz de disminuir la intensidad del dolor postoperatorio y/o el consumo de analgésicos en comparación con otro tratamiento, placebo o sin tratamiento, 2.- la duración del efecto de la intervención excede la duración clínica de acción del medicamento usado. Está generalmente aceptado que la actividad farmacológica del fármaco es significativamente cuando al menos 5.5 vidas medias del medicamento han pasado desde su administración. De acuerdo a la analgesia preventiva el efecto del control del dolor de la intervención se extiendo más allá de su efecto analgésico. Sin embargo la intervención se puede realizar en el intraoperatorio o en el postoperatorio.

Analgesia multimodal

El concepto de analgesia multimodal fue desarrollado en base en el conocimiento de que el dolor postoperatorio es complejo y multifactorial. Además es razonable que en vez de usar un solo fármaco o técnica, la combinación de analgésicos de diferentes clases que actúan en diferentes sitios de acción puede proveer una mejoría mayor del dolor con una incidencia menor de efectos adversos. Por lo que la analgesia multimodal se puede definir como la administración de 2 o más medicamentos que tienen diferentes mecanismos de acción para proveer analgesia. Se pueden administrar por la misma vía o por diferentes vías. El objetivo es reducir el consumo de opioides y sus efectos adversos.

Fisiopatología del dolor crónico postoperatorio

Después de la incisión quirúrgica, los mediadores inflamatorios son liberados al torrente sanguíneo por el tejido dañado, iniciando la cascada de la inflamación. Esta respuesta inflamatoria incrementa la respuesta de los nociceptores (fibras C y fibras a-delta) en el tejido dañado, este fenómeno se llama sensibilización periférica. La respuesta neurofisiológica del cuerpo ante cualquier lesión, puede servir en primera instancia como una función protectora y promover la sanación. Se es conocido que un proceso similar de sensibilización ocurre a nivel central como resultado de la barrera aferente inducida por la activación de los nociceptores en respuesta a la cirugía. El término de sensibilización central se refiere a la alteración en las propiedades de la respuesta de las neuronas centrales. Algunas de las características de la sensibilización central incluyen un aumento de la respuesta de activación, expansión de los campos receptivos y actividad espontánea después de la lesión; siendo todo esto una contribución al dolor intenso después de la cirugía. Se ha postulado que al inhibir la sensibilización periférica y central puede inhibir el proceso de cronificación del dolor postquirúrgico.

La anestesia general puede atenuar, pero no bloquea por completo la transmisión de las señales a través de la barrera aferente dañada hacia el nivel central.

Las modalidades de analgesia actualmente disponibles para el control del dolor postoperatorio crónico incluyen el uso de opioides, anestésicos locales, paracetamol, AINE, COX-2, esteroides, antagonistas de NMDA, alfa 2 agonistas y anticonvulsivantes (pregabalina y gabapentina).

Opioides: No proveen el bloqueo suficiente de las neuronas nociceptivas a nivel medular para prevenir sensibilización central. Además no son efectivos para tratar el dolor incidental por movimiento. Se ha demostrado que con el uso de opioides intraquirúrgicos, hay una tolerancia mayor en cuestión de horas. El desarrollo de tolerancia intraoperatoria puede reducir la eficacia de la analgesia postoperatoria y retrasar el egreso hospitalario.

AINE: el conocimiento de la activación de la cascada de inflación por lesión en los tejidos, se puede disminuir a nivel periférico y a nivel de la medula espinal por el uso de AINE como tratamiento adyuvante en el manejo del dolor postoperatorio.

Paracetamol: se ha descubierto su uso como ahorrador de opioides, con menos efectos adversos que los AINE o COX-2, con buen perfil a largo plazo para dolor crónico.

Antagonistas de NMDA: los fármacos mayormente usados son la ketamina y el dextrometorfano. Bajas dosis de ketamina se han demostrado que son ahorradores de opioides, prolonga la analgesia epidural y mejoran el alivio del dolor. Se ha usado regímenes de bajas dosis de ketamina en un rango de .25-.5 mg/kg como bolo inicial, seguida de una infusión de 50-500 mcg/kg/hr

Gabapentinoides: son usados frecuentemente para el control del dolor neuropático. Tienen una estructura química similar al GABA, su efecto antihiperalgésico se debe a la interacción con la subunidad alfa-2-delta de los canales de calcio dependientes de voltaje. Inhiben la sensibilización central a través de la inhibición presináptica y postsináptica de calcio, que inhibe la liberación de neurotransmisores de las fibras aferentes primarias en la medula espinal. Los gabapentinoides empezaron a recibir mucha atención por su uso en la analgesia preventiva, ya que sus efectos tuvieron una duración de meses después de la cirugía. Un meta análisis demostró la efectividad de los gabapentinoides en la prevención del dolor crónico posquirúrgico.

Factores involucrados en la transición del dolor agudo a crónico.

Se pueden clasificar como factores biológicos (jóvenes y mujeres), factores quirúrgicos (tiempo quirúrgico prolongado, altos volúmenes quirúrgicos, cirugías abiertas, plastias, el uso de grapas costales y la lesión nerviosa), factores psicológicos (la combinación de miedo, ansiedad y dolor después de la cirugía, son factores de riesgo para desarrollar dolor crónico postquirúrgico) y factores relacionados con el paciente ( la historia de dolor del paciente, la presencia de dolor antes de la cirugía, la intensidad y duración del mismo, el desarrollo del dolor agudo postoperatorio, etc.).

Bibliografía

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  • Rosero E, Joshi G. Preemptive, preventive, multimodal analgesia: what do they really mean?. Plastic and Reconstrutie surgery. 2014; 134:4Ss-2.

Resumen a cargo de Nancy Hernández Sánchez (Algología, INCMNSZ).


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