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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Eficacia de pregabalina en el manejo del dolor postoperatorio agudo.

El manejo óptimo y dinámico del dolor se ha convertido en un requisito de la recuperación postoperatoria. Un pobre control del dolor durante el postoperatorio temprano tiene efectos deletéreos en la función pulmonar (atelectasias, neumonía), cardiovascular (aumento del consumo de oxígeno, taquicardia) y musculoesquelética (debilidad y desacondicionamiento). Además induce hiperglicemia y respuesta al estrés. La ASA recomienda un manejo multimodal del dolor postoperatorio agudo, esto incluye analgesia regional, opioides, AINE, inhibidores de la COX y paracetamol. Los regímenes deben ser individualizados al paciente. La analgesia regional tiene sus contraindicaciones en pacientes que están o van a ser anticoagulados, los opioides presentan diferentes efectos adversos y a los AINE se les considera su impacto en la función renal y en sangrado digestivo. Recientemente anticonvulsivantes como la gabapentina y pregabalina se están utilizando para suplementar opioides en cirugía cardíaca. Pregabalina actúa disminuyendo la hiperexcitabilidad de la neurona del asta dorsal de la médula espinal, que es inducida por daño tisular. También atenúa la sensibilización central por estimulación periférica. Tiene efectos analgésicos, anticonvulsivantes y ansiolíticos, es más potente que la gabapentina, tiene un 90% de biodisponibilidad después de administración oral. En una sola dosis, la concentración en cerebro de pregabalina es suficiente para proveer efectos anti-hiperalgésicos, ya que la alteración de las corrientes de calcio, modula la liberación de varios neurotransmisores como glutamina y sustancia P y restaura las neuronas hiperactivas a su estado normal. No tiene efectos cardiovasculares conocidos. Shreedhar y colaboradores, en un ensayo clínico controlado aleatorizado de 40 pacientes sometidos a bypass coronario sin bomba de circulación extracorpórea, comparó 150mg de pregabalina vía oral, 2 horas antes de la inducción de la anestesia, seguido de 75 mg cada 12 horas por 2 días postoperatorios contra placebo. Encontró disminución estadísticamente significativa en el EVA a las 6, 12, 24 y 36 horas, una disminución en los rescates de tramadol del 60% en el grupo de pregabalina y mayor número de episodios de dolor incontrolable en el grupo placebo en las primeras 24 horas. También se observaron cambios dinámicos del dolor más frecuentes en el grupo control a las 4 horas de la extubación. Sedación y náusea fueron comparables en los grupos y no se observó depresión respiratoria en ningún paciente del estudio. No se observaron diferencias en el tiempo de extubación, ni en la estancia en UTI u hospitalaria. El grupo de pregabalina tuvo mejores flujos de inspirometría incentiva que el grupo control, a las 6, 12 y 24 horas postextubación, cuando se les indicó terapia respiratoria.

Sarakatsianou y colaboradores, evalúo el efecto en dolor agudo postoperatorio después de colecistectomía laparoscópica, de 300 mg de pregabalina orales, la noche anterior a la cirugía más 300 mg 1 hora antes de la cirugía contra placebo, en 40 pacientes. Encontró un EVA en reposo y movimiento significativamente menor para el grupo de pregabalina a su llegada a la UCPA, a las 8, 16 y 24 horas postoperatorias, clínicamente esto equivale a una disminución entre 2 y 3 puntos del EVA. También se encontró una disminución significativa del consumo de morfina por PCA e incluso un 25% de los pacientes no requirió ninguna dosis por PCA y se controló con paracetamol 1gr intravenoso cada 8 horas. Dentro de los efectos adversos relacionados a los opioides, náusea y vómito, sedación, depresión respiratoria y prurito no tienen diferencia significativa entre los dos grupos. Sin embargo, la sensación de mareo fue significativamente mayor en las primeras 8 horas postoperatorias, en el grupo con pregabalina. Se considera que aunque el dolor postoperatorio secundario a colecistectomía laparoscópica es significativamente menor que cuando el procedimiento es abierto, todavía existen muchos retos en cuanto a la analgesia de estos pacientes y la analgesia multimodal parece ser la respuesta a estos retos. No es claro el momento óptimo para administrar el neuromodulador, pero algunos estudios demuestran una disminución más evidente del EVA cuando se administra como analgesia "preventiva", en comparación con administrarla en el postoperatorio.

Un meta-análisis realizado por Zhang y colaboradores, donde se evalúa la eficacia del uso de pregabalina en el manejo del dolor agudo posoperatorio, reporta mucha diversidad en las dosis (50 a 600 mg), régimen de dosificación (preoperatorio, postoperatorio y ambos) y cirugías para las que se utiliza. Se evaluaron intensidad del dolor, consumo total de analgésicos en las primeras 24 horas postoperatorias y efectos adversos. Finalmente se establecieron dos grupos de dosis, menores de 300 mg al día ymayores o iguales a 300 mg al día. Sólo se comprobó disminución del consumo de opioide (morfina) de 8 mg en 3 estudios con dosis < 300 mg de pregabalina y de 13 mg en 3 estudios con dosis = 300 mg. No hubo diferencia estadísticamente significativa en el EVA en reposo o actividad entre los grupos de pregabalina y los controles. En cuanto a los efectos adversos evaluados, se reportaron un NNT de 18 para evitar vómito y un NNH de 6 para alteraciones visuales, en los pacientes que usaron pregabalina a cualquier dosis. No hubo diferencias significativas entre los grupos con pregabalina y los controles para náusea, sedación, mareo y dolor de cabeza en las primeras 24 horas postoperatorias. Un posible mecanismo para explicar el impacto de la neuromodulación en el ámbito postoperatorio es que aunque el dolor postoperatorio se percibe como nociceptivo, el trauma producido induce hiperalgesia, la cual es prevenida por la pregabalina y evita que el dolor se convierta en persistente. Aunque revisiones sistemáticas previas han concluido que el uso de gabapentina perioperatorio disminuye la intensidad del dolor, el consumo de opioides y los efectos adversos relacionados a los opioides, en este metanálisis no se logró extrapolar estos efectos, aún cuando se sabe que la pregabalina tiene una potencia analgésica 2 a 4 veces mayor para dolor neuropático. Esto puede ser explicable porque las cirugías incluidas fueron en su mayoría laparoscópicas o ginecológicas ambulatorias, las cuales no suelen ser excesivamente dolorosas, y en un estudio de cirugía de cadera y otro de histerectomía, se administró paracetamol previo a la cirugía.

Un ensayo clínico controlado realizado por Kumar y Gurajala, comparó la eficacia en analgesia y ansiolisis, en pacientes sometidos a laminectomía descompresiva lumbar entre pregabalina 150 mg, tramadol 100 mg y placebo oral administrados una hora antes de la inducción, respectivamente. Se encontró una disminución estadísticamente significativa en el EVA a las 1, 2, 4 y 6 horas postoperatorias en los pacientes que recibieron pregabalina y tramadol preoperatorio con respecto a placebo. Sin embargo, el EVA fue menor en el grupo de tramadol. Las escalas de ansiedad fueron significativamente más bajas en los pacientes con pregabalina y tramadol que en los pacientes controles, y fueron más bajas en el grupo de pregabalina que en el grupo de tramadol. En cuanto a los efectos adversos, la sedación se puntúa mayor en el grupo con tramadol. Aunque el consumo de analgésicos postoperatorios (diclofenaco y fentanil) en las primeras 6 horas, se redujo significativamente en los grupos de pregabalina y tramadol, la reducción en el grupo de pregabalina (diclofenaco 8 mg y fentanil 6 mcg) no fue clínicamente relevante. Se destaca que la presencia de náusea y vómito fue menor en el grupo con pregabalina (4%) que en el grupo con tramadol (20%).

Akhavanakbari y colaboradores analizaron el efecto de 150 mg de pregabalina oral, 2 horas antes de la inducción contra placebo, en 60 pacientes sometidos a cirugía de miembros pélvicos. La cirugía más común fue reducción de fractura de fémur. Las cirugías se realizaron bajo anestesia espinal y el dolor postoperatorio se manejó con meperidina. El EVA a las 2, 6, 12 y 24 horas postoperatorias en el grupo de pregabalina fue significativamente menor que en el grupo placebo con una p < 0.0001, además hubo un consumo de 33, 38, 33 y 9 mg de meperidina menos, respectivamente en cada tiempo evaluado. En cuanto a náusea y vómito, hubo una reducción significativa en el grupo de pregabalina con respecto al grupo control, que pudiera estar relacionada a menor consumo de opioide. No hubo diferencia significativa en la sedación entre el grupo con pregabalina y el control.

En conclusión, aunque todavía no existe evidencia fuerte del efecto analgésico de la pregabalina en dolor agudo postoperatorio, cada vez existen más estudios que encuentran diferencias estadísticamente significativas en el EVA y el cosumo de opioides en las primeras 24 horas, cuando se utiliza el medicamento de manera preventiva. Sin embargo, se debe evaluar si ésta reducción significativa tiene un real impacto clínico en el paciente. Es de esperar que si existe una reducción en el consumo de opioides, se asocie el uso de pregabalina con disminución de los efectos adversos producidos por estos.

Bibliografía

  • Shreedar et al. Efficacy of perioperative pregabalin in acute and chronic post-operative pain after off-pump coronary artery bypass surgery: A randomized, doubled-blind placebo controlled trial. Annals of cardiac anaesthesia. Vol 16. 2013.
  • Zhang J. et al. Efficacy of pregabalin in acute postoperative pain: a meta-analysis. British journal of anaesthesia. 106. 2011.
  • Sarakatsianou C. et al. Effect of pre-emptive pregabalin on pain intensity aqnd postoperative morphine consumption after laparoscopic cholecistectomy. Surgical endoscopy. 27. 2013.
  • Kumar K. et al. Pregabalin versus tramadol for postoperative pain management in patients undergoing lumbar laminectomy: a randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Journal of pain research. 6. 2013.
  • Akhavanakbari G. et al. The effects of oral pregabalin on post-operative pain of lower limb orthopedic surgery: A double-blind, placebo-controlled trial. Perspectives in clinical research. Vol 4. 2013.

Resumen a cargo de Giselle Uribe Campo (Anestesiología, INCMNSZ).


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