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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Radiofrecuencia pulsada del ganglio de la raíz dorsal en dolor radicular lumbar.

La Radiofrecuencia pulsada (PRF) se desarrolló como una modificación de la radiofrecuencia convencional. En esta última, una corriente alterna de alta frecuencia se utiliza para producir la necrosis coagulativa del tejido nervioso objetivo, sin ninguna selectividad para fibras nociceptivas, sin embargo, en PRF, una corriente corta (20 ms) de ráfagas de alto voltaje, es seguida por fases silenciosas (480 ms) que permiten la difusión del calor, manteniendo el tejido objetivo controlado por debajo de 42c.

Los mecanismos a través de los cuales PRF causa analgesia todavía no se entienden claramente, pero los experimentos de laboratorio han propuesto algunas posibles maneras en que esta puede actuar, incluyendo sus efectos sobre el dolor neuropático. Los hallazgos in vitro e in vivo indican que se generan campos eléctrico-magnéticos y térmicos que llevan una alteración neuronal morfológica, bioquímica y funcional, que podría contribuir a la neuromodulación del sistema nervioso. Los campos eléctricos se producen en la punta del electrodo o aguja empleada y son limitados por las dimensiones de la misma, en longitud y diámetro, están limitados por lo general a 0,5 mm de la punta del electrodo. Se produce un potencial transmembrana que causa electroporación, creación de poros en la membrana celular. La mayoría de los cambios ocurren a nivel sub-celular, se produce disrupción de los canales iónicos, edema del endoneuro, depósitos de colágeno, anomalías en las estructuras mitocondriales, disrupción y desorganización de microfilamentos y microtúbulos, separación en la configuración de la mielina, y alteración de los potenciales de reposo y de los umbrales. La PRF del GRD también produce un aumento de la inmunorreactividad del marcador de actividad neuronal c-Fos en las láminas I y II del asta dorsal, de la regulación del marcador de estrés celular ATF-3, atenuación de citokinas inflamatorias como IL b, TNFa e IL6, así como un aumento de las vías inhibitorias descendentes noradrenérgicas y serotoninérgicas El uso clínico de la PRF ha ido en aumento, a pesar de existir evidencia clínica limitada de su eficacia en ensayos controlados aleatorios (ECA). El dolor crónico radicular lumbar (CLR) es un término usado para describir los síntomas de dolor neuropático en la distribución de una raíz nerviosa lumbar en particular debido a la protrusión del disco, estenosis espinal, hipertrofia facetaria, o fibrosis después de cirugía. La fisiopatología del dolor CLR implica factores mecánicos, inflamatorios, e inmunológicos y que afectan la función del ganglio de la raíz dorsal (GRD).

Inyecciones de esteroides epidurales se realizan comúnmente, pero no son eficaces en todos los pacientes y tienen varias limitaciones en su uso. La Radiofrecuencia pulsada del ganglio de la raíz dorsal (GRD -PRF) es una alternativa a la inyección epidural de esteroides para en el tratamiento del dolor CLR. Es específico del punto diana y evita el uso de esteroides, eliminando así los posibles efectos secundarios, tales como la retención de agua y cambios endocrinos como intolerancia a la glucosa y supresión suprarrenal de esteroides. También son conocidos por estar asociados con efectos secundarios potencialmente graves, como el infarto de la médula espinal y la muerte secundaria a la inyección intraarterial de preparaciones de esteroides particulados, ha habido pocos ECA utilizando PRF- GRD para el dolor radicular. Van Zundert et al realizaron un ECA en sujetos con dolor radicular cervical Simopoulos et al, realizó un estudio piloto sobre el dolor radicular lumbar, pero la metodología incluyó la aplicación de radiofrecuencia convencional sobre PRF en el grupo de estudio y no fue un estudio de eficacia como tal, la eficacia de la PRF- GRD en CLR nunca ha sido determinada.

En el protocolo de estudio para un ensayo de control aleatorio por Harsha Shanthanna y col., la viabilidad tuvo un éxito parcial en lo que respecta a la tasa de reclutamiento esperado, es decir, el 78% de los pacientes finalmente elegibles en comparación con el 80%. Sin embargo, esto llevó 15 meses, con una pérdida en el seguimiento de casi el 10% a los 3 meses. Siendo exploratorio, el estudio no fue suficientemente alimentado para detectar la eficacia de PRF- GRD sobre el placebo en el dolor CLR. A las 4 semanas y 3 meses, la puntuación media de la EVA mostró una pequeña pero significativa disminución en el grupo de PRF en comparación con el grupo placebo. En comparación con el placebo, la disminución en las puntuaciones de dolor era constante a través de seguimiento y fue más pronunciado a los 3 meses que a las 4 semanas. En total, cinco de los 16 (31%) pacientes tuvieron una disminución de 0,50% en la puntuación de dolor en el grupo PRF en comparación con tres de 14 (20%) en el grupo placebo. Ninguno de los anteriores resultados fueron estadísticamente significativos. No se observaron efectos secundarios o cambios importantes en los medicamentos analgésicos.

Varios estudios observacionales han investigado los efectos de la PRF- GRD en dolor radicular. Abejon et al informaron de la utilización de PRF- GRD en 54 pacientes con dolor. Se observó una disminución significativa en las puntuaciones de dolor de CLR a los 60 días, en todos los pacientes con hernia de disco y estenosis espinal, pero no en pacientes con síndrome de cirugía fallida de espalda. Las tasas de éxito similares fueron reportados por Teixeira et al en once de los 13 pacientes, con alivio duradero 11-23 meses. Tsou et al informaron de una gran serie de casos de 127 pacientes, de los cuales 49 tenían dolor predominantemente CLR; 27 de 49 (55%) pacientes a los 3 meses y 20 de 45 (44%) a un año experimentó una disminución de 0.50% en puntuaciones de dolor. Chao et al, también informaron una gran serie de casos de 116 pacientes con dolor CLR; 52 de 116 (44%) con alivio del dolor de 0,50% a los 3 meses. Curiosamente, tenían 22 pacientes con síndrome de cirugía fallida de espalda, y no hay fallas relativas en comparación con los pacientes que sufren de hernias discales.

A pesar de que se utiliza en la práctica clínica desde hace más de una década, los parámetros óptimos para la aplicación de PRF aún no se han determinado. Según Cosman y Cosman, a diferencia de la radiofrecuencia continua, para lo cual contamos con las directrices existentes, logrando parámetros óptimos para un objetivo clínico deseado usando PRF tendrá más experiencia y una mejor comprensión de los efectos de los campos eléctricos y térmicos en las neuronas. Ellos sugieren que el efecto en el punto final en las neuronas podría ser en función de la dosis eléctrica en la posición de la neurona y la dosis eléctrica es probable que sea una función del tiempo de exposición graduada. Existe una amplia variación en la literatura sobre la duración reportada de PRF. Aunque la mayoría de los estudios han aplicado PRF durante 120 segundos, otros afirman éxito con tiempos entre 4-10 minutes y algunos también han utilizado un esteroide al final del tratamiento, que es un tratamiento activo en sí mismo.

Los resultados sugieren que las mejoras clínicas con PRF- GRD como se refleja en la puntuación EVA son pequeñas en pacientes con dolor CLR. Los resultados sugieren que un ensayo clínico a gran escala no es factible porque esto requeriría un gran tamaño de la muestra y podría tomar varios años para hacerlo. Las opciones a considerar pueden incluir modificaciones a los criterios de selección y el uso de un diseño de estudio multicéntrico. Aunque un menor grado de reducción del dolor (20%) podría ser considerada, no sería clínicamente apropiado. Muchos experimentos de ciencias básicas han demostrado que PRF desencadena un auténtico fenómeno neurobiológico, y su efecto analgésico puede implicar más de un mecanismo específico. Su efecto clínico también podría implicar diferentes umbrales para diferentes objetivos clínicos. Hasta establecemos parámetros correctos para la aplicación de la PRF, la población de pacientes adecuada, y / o las condiciones de dolor que son más sensibles a la PRF, puede que tengamos que utilizar nuestro juicio individual en cuanto a su aplicabilidad clínica, dada la evidencia actual.

La PRF se ha venido usando de forma extendida, segura y con resultados satisfactorios en múltiples condiciones dolorosas, la PRF del GRD concretamente en el dolor radicular de diferentes causas. Son escasos los estudios sobre la efectividad de la PRF, y menos aún en el GRD. Pero la evidencia clínica nos demuestra su efectividad y la mayoría de los autores están de acuerdo de que cada vez se acumula más esta evidencia a favor de la PRF como una técnica mínimamente invasiva, segura y efectiva aún en condiciones en las que han fallado otras terapias.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Rodolfo Bohórquez Alzate (Algología, INCMNSZ).


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