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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Barreras para el uso de opioides en dolor oncológico

El dolor es uno de los síntomas más comunes y devastadores en los pacientes con cáncer (Kwon & al., 2013). Entre el 75-80% de los pacientes con cáncer avanzado reportan dolor; sin embargo, la adherencia al tratamiento con opioides ha sido reportada entre el 50-70% de los pacientes (Nguyen & al., 2012). El dolor oncológico permanece como un fuerte problema debido a que no en todos los casos se trata o no se hace con una dosis adecuada, lo cual asocia a la presencia de barreras para la analgesia con opioides (Shinjo, Morita, & al., 2014). Dichas barreras pueden asociarse con el paciente, con el médico o con el sistema de salud.

Las barreras de los pacientes están asociadas a tolerancia y adicción, acortamiento de la vida, anticipación de la muerte, deterioro de la función cognitiva y anticipación de la progresión de la enfermedad (Shinjo, Morita, & al., 2014).

En el estudio en la clínica de cuidados paliativos del M.D. Anderson de Nguyen et al. (2012) se tuvo como objetivo evaluar la frecuencia y gravedad de las desviaciones de los pacientes con cáncer avanzado en su tratamiento con opioides y las barreras para su manejo. Se incluyó a 198 pacientes con una media para intensidad de dolor de 4. Se encontró que la dosis real y la dosis reportada por el paciente (incluso en dosis que incluían rescates) estaban altamente correlacionadas. Solo un 9.6% de los pacientes tuvieron una desviación del tratamiento, que incluía un 6% con una dosis menor y 4% con dosis mayores. La desviación era más común en hombres y en personas de raza no caucásica. En este estudio, se demostró que la desviación de la dosis es baja y que los pacientes entienden sus prescripciones, además de que existen grupos más propensos a la desviación. Se comenta que esto es probablemente por la interacción intensa entre los equipos inter disciplinarios de su clínica de cuidados paliativos.

Kwon et al. (2013), en Corea del Sur, realizaron un estudio para encontrar predictores de un score elevado en barreras para el manejo del dolor con el uso de la herramienta Barriers Questionnaire II (BQ) validado al coreano. Se eligieron a 201 pacientes, de los cuales el 88% estaban recibiendo un tratamiento analgésico adecuado y un 75% estaban con opioides fuertes y una media, máximo y mínimo de intensidad de dolor de 4, 2 y 6, respectivamente. Las interferencias del dolor con otras variables fue de 5 o menos en una escala de 0-10, siendo las más elevadas (5 de 10) en humor y placer en la vida. Ellos encontraron que las variables demográficas no se relacionaban con el manejo del dolor, que las variables de dolor (gravedad, mejoría, interferencias y dosis media de morfina) no eran significativamente asociadas con el score de BQ pero que la depresión era asociada con barreras en el campo fisiológico (creencias sobre que los efectos adversos pueden ser inevitables e inmanejables, la tolerancia y sobre no poder monitorizar el progreso de la enfermedad), de comunicación (preocupaciones sobre que el reportar dolor pueda distraer al médico para tratar la enfermedad de base o encajar en su definición de buen paciente) y en el score general de la BQ. En el campo de fatalismo, este se relacionó con menor control del dolor.

La frecuencia de depresión en pacientes con cáncer se ha reportado entre 3-77% de los pacientes (Kwon & al., 2013). Los autores de este estudio, en base a los resultados obtenidos, sugieren que los médicos deben de considerar la posibilidad de depresión en pacientes con dolor por cáncer y manejar estas dos entidades al mismo tiempo.

En el estudio de Chou (2011) se evaluó la efectividad de un programa de educación para aumentar la satisfacción de los paciente con cáncer y dolor, y cómo la satisfacción del paciente en analgesia media las barreras para el uso de analgésicos. Se incluyó un total de 61 pares de familia-paciente (31 en el grupo del programa y 30 en el control). El programa incluía una serie de entrevistas en las que el paciente llenaba cuestionarios y sesiones con la familia y el paciente sobre su tratamiento analgésico basándose en el Pain Education Booklet. El grupo de intervención mostró una mejoría en el nivel de satisfacción que sintieron por el trabajo de médicos y enfermeras en cuestión al manejo de su dolor. Además, se encontró que dicha satisfacción era un mediador entre la existencia de barreras y adherencia al tratamiento con opioides.

Shinjo, Morita at al. (2014) realizaron un estudio con los familiares de pacientes que habían muerto en 1 de las 103 unidades de cuidados paliativos de Japón. Se realizó con el objetivo de explorar las asociaciones entre la preferencia de opioides y las actitudes generales hacia las drogas, la experiencia, la información recibida y las creencias respecto a buena salud. En total se incluyeron a 432 familias. En cuanto a las preferencias respecto al uso futuro de opioides para aliviar el dolor oncológico, el 26% respondió que fuertemente los querían y 41% que los querían, que fueron considerados como los que tenían una actitud positiva respecto al tema. Más del 80% de los casos respondieron que encontraron una mejoría en la calidad de vida de los pacientes después de iniciar la terapia opioide, pero el 50% percibió empeoramiento de la situación del paciente. Esto deja resultados inconclusos respecto al impacto del opioide en la vida de los pacientes. Más del 50% de los pacientes reportó que los médicos les dieron información acerca de los efectos terapéuticos y adversos de los opioides en dolor oncológico, que se pueden retirar si ocurren efectos adversos y que el uso correcto no resulta en adicción. Se encontró que los familiares que tenían una actitud positiva respecto a opioides tenían también una actitud positiva respecto a los fármacos en general, era más probable que creyeran que mejoraban la calidad de vida del paciente, que estuvieran bien informados sobre el uso de opioides y que consideraran una buena muerte  como aquella en la que no hay presencia de dolor. Respecto a estos resultados, los autores aconsejan que los médicos deben de informar a los pacientes y sus familiares tanto de los efectos terapéuticos como de los adversos de los opioides, abordar la actitud general del paciente acerca del valor de los fármacos e identificar la definición de buena muerte para el paciente.

Una de las conclusiones de una revisión sistemática de las guías actuales del dolor crónico (Nuckols & al., 2014) menciona el hacer uso de herramientas para mitigar los riesgos de los opioides (acuerdos por escrito con el paciente y el uso de pruebas de orina) y el efectuar disminuciones de 25-50% al hacer rotaciones, esto tanto para la tranquilidad del paciente como para protección del médico. Estas conclusiones podrían considerarse en pacientes oncológicos para intentar mitigar las barreras al tratamiento con opioides.

En conclusión, es necesario abordar la presencia de dolor en pacientes oncológicos por su alta prevalencia, como también estar monitorizando continuamente el tratamiento opioide tanto para que se logre el efecto terapéutico como para evitar efectos adversos. De igual forma, es necesario establecer una buena comunicación con el paciente y su familia sobre el uso de opioides y comorbilidades que interactúen con el dolor (depresión).

Bibliografía

  • Chou, P., & al., e. (2011). A pain education programme to improve patient satisfaction with cancer pain management: a randomised control trial. Journal of Clinical Nursing , 20, 1858-1869.
  • Shinjo, T., Morita, T., & al., e. (2014). Why People Accept Opioids: Role of General Attitudes Toward Drugs, Experience as a Bereaved Family, Information From Medical Professionals, and Personal Beliefs Regarding a Good Death . Journal of Pain and Symptom Management , 1-10.
  • Kwon, J., & al., e. (2013). Predictors of high score patient-reported barriers to controlling cancer pain: a preliminary report . Suport Care Cancer , 21, 1175-1183.
  • Nuckols, T., & al., e. (2014). OpioicI Prescribing: A Systematic Review and Critical Appraisal of Guidelines for Chronic Pain . Annals of Internal Medicine , 160, 38-47.
  • Nguyen, L., & al., e. (2012). Frequency and Predictors of Patient Deviation From Prescribed Opioids and Barriers to Opioid Pain Management in Patients With Advanced Cancer . Journal of pain and symptom management , 45 (3), 506-517.

Resumen a cargo de Ricardo Ríos Corzo (Medicina, ITESM).


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