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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Manejo de dolor perioperatorio en pacientes con toleracia a opioides con dolor crónico.

De 1989 al 2009 el uso de opioides se triplicó. En el 2009, Estados Unidos de Norteamérica fue el principal consumidor, representando el 56% del consumo de morfina.

El Instituto de Medicina estima que 116 millones de estadounidenses padecen dolor crónico, lo cual afecta la productividad laboral y genera costos. Dentro de las estadísticas, mínimo el 10% será manejado con opioides. El número de personas que reciben grandes dosis de opioides para el manejo de dolor crónico cada vez es mayor, así como la cantidad de estos que requieren cirugía, experimentando además dolor postoperatorio. Estudios realizados han sugerido que estos pacientes pueden requerir hasta cuatro veces más dosis que los pacientes vírgenes a opioides.

Por tanto desde la valoración preanestésica se debe identificar pacientes con dolor crónico, el tipo y dosis de medicamentos que están tomando; siendo esto responsabilidad del equipo multidisciplinario que está proporcionando la atención médica.

La eficacia de la analgesia se deberá prever. El manejo del dolor postoperatorio se inicia previo a la cirugía. El paciente deberá tomar su dosis regular de opioide, esto con el fin de tratar de evitar una brecha analgésica, la cual es definida como una deficiencia en el manejo del dolor entre la transición de un método analgésico a otro. Además ayuda a disminuir el riesgo de abstinencia si ya se ha desarrollado una dependencia física. La evidencia actual sugiere que una dosis pequeña (=50%) es necesaria para evitar el síndrome de abstinencia. Se debe ayudar además con cualquier problema psiquiátrico, de conducta o social relacionado.

Se recomienda considerar las dosis basales de opioide preoperatorio para planear la analgesia en el postoperatorio, esto proporciona una aproximación de las necesidades reales; así como tomar en cuenta la vía de administración por la cual recibe el fármaco (oral, subcutánea, transdérmica, espinal) y realizar una rotación equianalgésica. Debido al dolor postoperatorio puede ser necesario un incremento de alrededor de un 20%, esto depende del procedimiento quirúrgico.

Se recomienda así el uso de una analgesia multimodal. Reevaluar constantemente durante todo el perioperatorio la condición y respuesta del paciente al dolor. Tan pronto como el paciente reanude la vía oral, se puede contemplar el cambio de la vía parenteral, individualizando cada régimen.

El objetivo general en los pacientes es un adecuado control del dolor, evitando sobredosificación o bien, síntomas de abstinencia. Se debe evitar el intento de retiro de opioide durante el perioperatorio. Tomar en cuenta que el uso de opioide más allá de dos semanas puede ocasionar tolerancia. Definiendo tolerancia como la necesidad de dosis cada vez mayores para lograr el efecto deseado, la cual puede tener un origen multifactorial.

Existen factores que pueden modificar requerimientos de opioide en los pacientes con dolor crónico y cáncer:

Preoperatorio

- Dolor continuo
- El tipo de opioide, la dosis, la vía de administración

Transoperatorio

- Tipo de cirugía
- Uso de anestesia regional
- Medicamentos adyuvantes

Postoperatorio

- Puntuación del dolor
- Condición general
- Tolerancia
- Nivel de sedación

Manejo preoperatorio

El primer paso es identificar la tolerancia a opioide, haciendo un enfoque sin prejuicios, buscando además de la historia de rutina, información dirigida como: diagnóstico de dolor, puntuaciones de dolor habituales, estado funcional, uso de otras sustancias ilícitas, alergias a fármacos, expectativas de manejo de dolor agudo, factores psicosociales, médico que autoriza el opioide, mal uso del medicamento, comorbilidades, si ha estado bajo terapias de sustitución de opioides. El paciente suele subestimar y no reportar adecuadamente el uso de medicamentos cuando hay abuso de estos.

Como ya se mencionó, el opioide prescrito se debe tomar el día de la cirugía.

Manejo transoperatorio

Si el opioide no se tomó o la cirugía se prolonga, se debe ajustar la dosis intraoperatoria. Se puede administrar dosis de carga equivalente a lo consumido. Se llegan a tener mayores requerimientos.

Los pacientes con tolerancia a opioides, tienen mayor riesgo de despertar intraoperatorio. También se menciona mayor riesgo de broncoaspiración secundario en un retraso en la motilidad intestinal, así como en el vaciamiento gástrico.

Se recomienda retirar los fármacos de aplicación transdérmica debido a que las modificaciones en la temperatura pueden hacer variar la liberación del fármaco.

Manejo postoperatorio

El control del dolor puede ser difícil en estos pacientes. Las puntuaciones en las escalas pueden ser más altas. Sin embargo, si las puntuaciones del dolor se intensifican a pesar del manejo, o bien, no disminuyen, se debe pensar en complicaciones quirúrgicas.

Si la tolerancia a opioide no se identificó previo a la cirugía, se debe sospechar si existe esta triada: elevación de las puntuaciones de dolor, alto consumo de opioides, baja incidencia de efectos secundarios (incluida sedación).

Los opioides son considerados en el manejo del dolor moderado-severo. El tramadol puede ser una opción para los pacientes con tolerancia a opioide, aunque ocasionalmente puede ser insuficiente para la analgesia. Siempre considerar la analgesia multimodal, con el uso de paracetamol, antiinflamatorio no esteroideo, que si bien, disminuyen requerimientos de opioides y los efectos adversos de estos serán menores. Se ha descrito el uso de fármacos adyuvantes para mejorar la calidad de la analgesia, como gabapentina, pregabalina, duloxetina, dexmedetomidina. Los pacientes con inadecuada analgesia postoperatoria, se deben rotar a otro opioide.

La anestesia neuroaxial se usa en el posoperatorio temprano, disminuyendo los requerimientos de analgésicos sistémicos, aunque se debe tener en cuenta que la administración de opioide por vía neuroaxial no previene el síndrome de abstinencia.

También se están utilizando los bloqueos periféricos, los cuales han demostrado ser bien tolerados y disminuir eficazmente el dolor, aunque, los pacientes tratados de esta forma, no se debe omitir su dosis diaria de opioide. Pasos clave en la prevención y tratamiento del síndrome de abstinencia son la identificación del riesgo, el seguimiento, la sustitución del fármaco, manejo de los síntomas. Se han considerado dentro de su manejo la metadona y la buprenorfina.

En los pacientes con dolor crónico se debe continuar el manejo con antidepresivos, ansiolíticos y neuromodulares, siempre que sea posible; recordar que el dolor crónico trae consigo alteraciones psicosociales. La retirada del opioide, no debe ser considerada en el posoperatorio inmediato, puede ser factible una reducción en el consumo de opioides, sobre todo si se ha eliminado la causa del dolor de forma quirúrgica.

Conclusiones

Considerando una analgesia multimodal dentro del reto que representa el paciente con dolor crónico.
- Realizar un plan analgésico, sobre todo para evitar “brechas analgésicas” y mejorar la calidad de la atención.
- No proporcionar un adecuado manejo del dolor puede ser considerado como una violación a los derechos humanos.
- Nunca intentar la retirada del opioide, si el origen de dolor se resolvió con la cirugía en el posoperatorio inmediato.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Guadalupe Gómez Leaños (Anestesiología, INCMNSZ).


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