Seguir a @DolorINNSZ
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
Inicio Directorio de algólogos Artículos de interés Especialidad en Dolor y CP Cursos Enlaces Contacto

Inicio / Artículos de interés / Revisión Bibliográfica

Revisión Bibliográfica: Manejo intervencionista del dolor neuropático.

El Dolor neuropático (DN) afecta a millones de personas en todo el mundo y se ha estimado que se produce hasta en un 7% de la población. Enfermedades comunes, lesiones e intervenciones causan neuropatía (NP) por lesiones en las vías somatosensoriales del sistema nervioso periférico o central. Se han publicado recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento farmacológico, pero el manejo de los pacientes con NP crónica puede ser complejo, y muchos pacientes no responden al tratamiento, o sólo obtienen un alivio parcial del dolor, o experimentan efectos adversos intolerables. La eficacia de los tratamientos no intervencionistas, no farmacológicas, como la neuroestimulación eléctrica transcutánea y la terapia cognitivo-conductual, no han sido bien estudiados en NP, ni su papel en el paciente por lo tanto, el manejo sigue siendo poco claro.

Por estas razones, tratamientos intervencionistas, que se definen aquí como procedimientos invasivos que implican la administración de fármacos en zonas seleccionadas, o la ablación / modulación de nervios para el tratamiento del dolor, a menudo son considerados para los pacientes con NP refractaria. Hay grandes lagunas y controversias en la literatura que describen estas intervenciones. El objetivo de este artículo es presentar una actualización de las recomendaciones basadas en la evidencia disponible.

Métodos

La preparación de este artículo se llevó a cabo bajo los auspicios de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor Neuropático (NeuPSIG) con apoyo adicional prestado por el Instituto del Dolor Neuropático. Las personas involucradas en el desarrollo de las presentes recomendaciones fueron elegidos por el Comité Ejecutivo NeuPSIG y un Subcomité de guías de tratamiento que incluyó un conjunto de expertos en NP y su tratamiento extraídos de una amplia variedad de campos, incluyendo la anestesiología, medicina interna, neurología, neurocirugía, y psicología; el tamaño del grupo fue intencionadamente limitado para promover la discusión.

Después de búsquedas bibliográficas, todos los participantes se les proporcionaron copias de las guías de tratamientos existentes, revisiones sistemáticas, metaanálisis y ensayos clínicos antes de la reunión. La estrategia de búsqueda y criterios de evaluación de la literatura de publicaciones relevantes mediante búsquedas en Medline (1966-2013), se examinaron las listas de referencias de los estudios pertinentes publicados, artículos y capítulos de libros y el conocimiento personal de los autores.

En la evaluación de la literatura y la elaboración de las recomendaciones, se enfatizado en las bases de datos Cochrane y otras revisiones sistemáticas recientes. Para NP periférica, se incluyeron los diagnósticos tales como la neuralgia postherpética (NPH) y neuropatía diabética periférica dolorosa (NPD). Para NP central, se eligio el dolor central post-ictus y el dolor por lesión de la médula espinal. También se incluyeron 2 diagnósticos que no suelen ser consideradas puramente neuropáticos, el síndrome doloroso regional complejo (CRPS) tipo I y el síndrome de cirugía fallida de espalda (FBSS).

Herpes zoster

El papel de bloqueo neural en el tratamiento del herpes zoster se ha revisado 2 ensayos clínicos aleatorizados (ECA), sugieren que el bloqueo epidural con anestésicos locales en combinación con esteroides poco después de la aparición de herpes zoster pueden resultar en una disminución del dolor y la alodinia.

Otro ECA encontró que el bloqueo paravertebral con anestésicos y esteroides locales mejoró el dolor del herpes zoster. En uno de estos estudios, una sola inyección epidural de metilprednisolona y bupivacaína resultó en un modesto beneficio a 1 mes (48% de dolor en el grupo de esteroides epidurales vs 58% con el tratamiento estándar), mientras que las inyecciones paravertebrales cada 48 horas por 1 semana resultó en un beneficio mayor (13% con dolor en el grupo de inyecciones paravertebrales vs 45% con la terapia estándar). A los 3, 6, y 12 meses después de la terapia, la incidencia de la neuralgia postherpética (NPH) siguió siendo significativamente menor en el grupo del bloqueo paravertebral, que en el grupo de terapia estándar.

Neuralgia postherpética (NPH)

Algunos ensayos no aleatorios que evaluaban el bloqueo simpático en el NPH no han demostrado beneficio, y hay muy pocos datos que sugieran un efecto beneficioso. Con base en la evidencia disponible, se recomienda que el uso de los nervios simpáticos bloqueos en NPH en general se deben evitar (recomendación contra el uso, basado en las pruebas generalmente consistentes de baja calidad, no indica beneficios). No hay datos suficientes para sacar conclusiones sobre el uso de bloqueos de nervios periféricos somáticos.

La eficacia de metilprednisolona intratecal ha sido examinada en 3 ECA. En la primera, la administración intratecal de metilprednisolona fue más eficaz que la administración epidural, pero el tamaño de la muestra fue de sólo 25 pacientes divididos en los 2 brazos. Posteriormente, los mismos investigadores informaron eficacia durante 1-2 años para 4 inyecciones intratecales de metilprednisolona y lidocaína realizado 1 mes después, en comparación con lidocaína sola y con un grupo de control sin tratamiento.

Un reciente ECA doble ciego comparó Tratamiento con radiofrecuencia pulsada (RFP) con el tratamiento simulado en 96 pacientes con NPH que afectaba a los dermatomas torácicos. La radiofrecuencia del nervio intercostal a nivel de la lesión zóster, y los segmentos encima y por debajo, se realizó una vez a la semana durante 3 semanas. Puntuaciones de dolor después del procedimiento y el uso de tramadol se redujeron, y varios aspectos relacionados con la salud y la calidad de vida mejoraron significativamente a través de 6 meses después del tratamiento en el grupo de RFP, en comparación con el grupo simulado. Estos resultados son similares a los informes de los estudios de etiqueta abierta de una reducción del dolor durante un período de seguimiento de 12 semanas después del tratamiento RFP del sitio afectado cervical, torácico o lumbar.

Radiofrecuencia del Ganglio de la raíz dorsal (GRD) en pacientes con NPH. No se encontraron complicaciones en estos estudios. Aunque estudios preliminares son alentadores, los resultados deben ser replicados, y la recomendación para el papel de RFP para NPH se consideraron '' no concluyentes”.

Neuropatía diabética dolorosa (NPD) y otras neuropatías periféricas.

No se han estudiado bloqueos nerviosos en pacientes con NPD dolorosa y otras polineuropatías. Muy pocos ensayos prospectivos han evaluado los efectos de la estimulación del cordón espinal (SCS) sobre el dolor en pacientes con NPD refractaria, a menudo demostrando grandes beneficios, aunque la tasa de complicaciones fue del 33% en uno de los ensayos. Existe un apoyo indirecto adicional de los estudios que examinan los pacientes con enfermedad vascular periférica, incluyendo pacientes con NPD. Al igual que con la NPH, no ha habido ensayos clínicos que evalúen específicamente la eficacia de las bombas intratecales implantables para administración de medicamentos (IMD) en pacientes con NPD dolorosa. Una revisión sistemática de la Federación Europea de Sociedades Neurológicas (EFNS) ha encontrado resultados débiles pero positivos para estimulación cerebral profunda (DBS) en NP periférica, con el 70% de un pequeño número de pacientes que mostraron beneficio a largo plazo.

Dada la baja calidad de la evidencia disponible y las posibilidades de eventos adversos, son necesarios ensayos clínicos adicionales antes de que puedan ser recomendados SCS, IMD, y DBS para la NPD dolorosa y otras polineuropatías ('recomendación no concluyente).

Una revisión sistemática reciente de alta calidad encontró 11 series de casos que examinan la descompresión quirúrgica en pacientes con NPD. Ocho de los 11 estudios informaron resultados de mejoria del dolor entre los pacientes sometidos a la descompresión. Debido a la baja calidad metodológica de los estudios y la variabilidad de las características de los pacientes incluidos, los métodos quirúrgicos y los resultados informados, esta intervención no puede ser recomendada como un tratamiento para la neuropatía periférica dolorosa hasta que se realicen estudios de alta calidad en la que el alivio del dolor sea una medida primaria de resultado, tal vez especialmente en pacientes con evidencia electrofisiológica de la compresión del nervio.

Neuropatía por lesión medular.

La estimulación de cordones espinales (SCS) ha sido eficaz en otras enfermedades crónicas. Sin embargo, sólo hay una serie de casos de baja calidad de SCS para los pacientes con NP asociados con lesión de la médula espinal. Como se señaló anteriormente, la mayoría de los ensayos que examinaron la eficacia de bombas intratecales implantables para administración de medicamentos (IMD), en el dolor crónico, han incluido grupos heterogéneos de pacientes, por lo que es difícil saber cómo los resultados son aplicables a las condiciones específicas de NP. Un estudio muy pequeño, aleatorizado de prueba de concepto, ensayo cruzado, resultados evaluados 6 horas después de diferentes tratamientos intratecales en 15 pacientes con NP después de una lesión de la médula espinal, pero el ensayo no fue concluyente y sus resultados no se pueden extrapolar a la administración crónica.

La evidencia disponible respecto al uso de estimulación cerebral profunda (DBS) y lesión de la raíz dorsal (DREZ) en NP asociada con lesión de la médula espinal también consta de sólo una serie de casos. Los datos de baja calidad son consistentes con '' recomendaciones 'no concluyentes' para el uso de SCS, el IMD, DBS, y DREZ len dolor por lesión en la médula espinal.

Dolor central post-ictus.

Revisión rigurosa sistemática otorgó una recomendación débil para el uso de la estimulación de la corteza motora (MCS) en el centro de dolor post-ictus; sin embargo, consideramos que la base de evidencia es débil porque consta de series de casos y un informe breve en los pacientes en los que SCS falló fueron tratados ya sea con MCS o DBS . Ha habido una serie de casos que examinan MCS y DBS para el tratamiento del dolor central post-ictus con pocos resultados. Esta evidencia de baja calidad es recomendación ''no concluyente '' para MCS y DBS en el tratamiento del dolor central post-ictus.

Los autores creen que SCS generalmente no debe ser utilizado en el dolor post-ictus, dados los resultados de series de casos desfavorables, con el uso de este enfoque de tratamiento generalmente limitada a la investigación estudios.

Radiculopatía cervical y lumbosacra.

Revisando sistemáticamente la literatura, se ha reportado un efecto positivo cuando se utilizó la técnica de transforaminal (> 70%) en comparación a caudal ( 60%) e interlaminar (50%).

Síndrome de cirugía fallida de espalda (FBSS)

No hemos encontrado estudios que evalúen la eficacia de inyección epidural de esteroides para el tratamiento de pacientes con FBSS que tienen síntomas radiculares ('recomendación no concluyente').

Sin embargo, sobre la base de las pruebas examinadas anteriormente para la eficacia de la inyecciones epidurales de esteroides en el tratamiento de la radiculopatía y su relativa seguridad y facilidad de aplicación, los autores creen que inyecciones epidurales de esteroides son una opción de tratamiento razonable para los médicos y los pacientes, para tener en cuenta cuando un paciente no ha respondido a tratamientos menos invasivos y antes de considerar tratamientos más invasivos,tales como SCS.

Neuralgia del trigémino y neuropatía (NT)

La evidencia para la descompresión microvascular (MVD) y la radiocirugía también sugiere un beneficio potencial para NT médicamente refractaria. Entre las intervenciones quirúrgicas para NT, MVD parece proporcionar la mayor duración del control del dolor y mayor satisfacción de los pacientes a largo plazo. Teniendo en cuenta las revisiones sistemáticas y ensayos clínicos disponibles las pruebas de baja calidad están en consonancia con una recomendación ''no concluyente '' para MVD, rizotomía por radiofrecuencia, rizotomía con glicerol, compresión con globo y radiocirugía estereotáctica en el tratamiento de pacientes con NT.

Conclusiones

La eficacia del manejo intervencionista de la NP es a menudo limitada, la mayoría de las intervenciones se asociaron con no más del 40-60% de alivio del su dolor de manera duradera, aunque parcial. El desarrollo continuo de nuevos enfoques de tratamiento, los ensayos adicionales que implican tratamientos de intervención existentes solos y en combinación, los esfuerzos para identificar las características de los respondedores al tratamiento, por lo tanto se necesitan atención a los resultados funcionales y emocionales para avanzar en el tratamiento del DN.

El manejo intervencionista se considera en los pacientes con NP que no han respondido adecuadamente a tratamientos farmacológicos solos o en combinación con tratamientos no farmacológicos. Es importante destacar que el manejo intervencionista de pacientes con NP crónica debe considerarse parte de un enfoque más integral.

Bibliografía

  • DeRidder D, Plazier M, Kamerling N, Menovsky T, Vanneste S. Burst spinal cord stimulation for limb and back pain. World Neurosurg 2013;. pii: S1878-8750(13)00101-0.
  • Ke M, Yinghui F, Xeuhua H, Xiaoming L, Zhijun C, Chao H, Yingwei W. Efficacy of pulsed radiofrequency in the treatment of thoracic postherpetic neuralgia from the angulus costae: a randomized, double-blinded, controlled trial. Pain Physician 2013;16:15–25.
  • National Institute for Health and Clinical Excellence. Spinal cord stimulation for chronic pain of neuropathic or ischaemic origin, June 25, 2013.
  • Rijsdijk M, van Wijck AJ, Meulenhoff PC, Kavelaars A, van der Tweel I, Kalkman CJ. No beneficial effect of intrathecal methylprednisolone acetate in postherpetic neuralgia patients. Eur J Pain 2013;17:714–23.
  • Van Buyten JP, Al-Kaisy A, Smet I, Palmisani S, Smith T. High-frequency spinal cord stimulation for the treatment of chronic back pain patients: results of a prospective multicenter European clinical study. Neuromodulation 2013;16:59–66.

Resumen a cargo de Rodolfo Bohórquez A. (Algología, INCMNSZ).


Regresar a la lista de artículos de interés


2018 - Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa ¿Preguntas o comentarios?