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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Estimulación de la médula espinal: antecedentes y aplicación clínica.

Historia.

La teoría del dolor de la “compuerta” descrita en 1965, por el psicólogo canadiense Ronald Melzack y el Neurocientífico británico Patrick David Wall, presenta un postulado innovador en el cual la activación de fibras nerviosas A mielinizadas, puede disminuir la transmisión del dolor a través de un centro integrador (la puerta) en la médula espinal. El centro, que también fue postulado para ser estrictamente regulado por el cerebro, es una compleja interacción entre las fibras aferentes y eferentes, que se encuentra en una red interneuronal compleja en lámina II de Rexed (sustancia gelatinosa) del asta dorsal de la médula espinal. Esta teoría proporciona un marco teórico para la neuroestimulación usada en el tratamiento del dolor. Tratando de validar su teoría, en el año de 1967, Patrick Wall y el neurocirujano estadounidense William Dulce, publican una serie de casos de ocho pacientes que presentaban diferentes condiciones de dolor. Estos fueron tratados con impulsos eléctricos, los cuales eran entregado a través de la piel (similar a la estimulación eléctrica transcutànea o TENS modernos), y una vía subcutánea, donde el electrodo implantado podría ser comparado con la vía periférica moderna, y por último la estimulación del nervio periférico o una combinación de ambos.En todos los casos los pacientes mostraron una mejoría de su dolor que antes de este procedimiento se presentaba como intratable. Esto llamo la atención sobre sobre la teoría como base en el manejo del dolor.

El mismo año, el neurocirujano estadounidense C. Norman Shealy publicó un reporte de caso, de un paciente de 70 años de edad, quien sufría dolor intratable relacionado con un carcinoma bronquial. Shealy propuso, que en lugar de estimular el nervio periférico directamente, podría ser más eficaz estimular la médula espinal donde la mayoría de los impulsos propioceptivos

se transmiten al cerebro, es decir, la sustancia blanca a nivel de la columna dorsal. Para ello, el ingeniero J. Thomas Mortimer construyò un electrodo que Shealy posteriormente implantaría en dicho paciente para en control del dolor en la columna dorsal superior, denominando este tratamiento como “estimulación de la columna dorsal”. El paciente experimentó alivio significativo del dolor, pero desafortunadamente muere 6 días más tarde (por endocarditis bacteriana), pero los efectos a corto plazo fueron alentadores y generaron un gran interés por este nuevo tratamiento.

Mecanismos de acción de la estimulación de la médula espinal.

Inicialmente la teoría de la compuerta proporcionó una explicación para entender el mecanismo de acción de la neuroestimulación medular (NEM) en la percepción del dolor, trabajos posteriores no lograban explicar más a fondo, ¿cómo la estimulación medular ejercía su efecto en el alivio del dolor?. Por lo cual se hizo evidente un aspecto de la NEM, donde el efecto sobre el dolor nociceptivo parece ser muy limitado. Esto puede relacionarse con el hecho de que incluso en el mejor de los casos seleccionados, hay un porcentaje relativamente alto de pacientes (alrededor de 25-50%) que no tienen efecto beneficiosos o de alivio del dolor con esta técnica. Los intentos de identificar clínicamente predictores fiable reproducibles para predecir el éxito han sido infructuosos. Hasta ahora Karolinska y col. han demostrado en varios estudios en ratas que el efecto de NEM ,puede estar relacionado con la liberación de neurotransmisores inhibidores en el asta dorsal, especialmente ácido aminobutírico (GABA) la acetilcolina y la serotonina. La participación del sistema GABA parece estar apoyada por un pequeño ensayo aleatorizado reciente que utilizó con éxito, el tratamiento intratecal, con el agonista GABA ;baclofeno como adyuvante en NEM, donde el tratamiento fue exitoso. En otro estudio reciente con ratas en el Hospital Johns Hopkins, se ha sugerido que el efecto de NEM en parte está relacionada con la activación de tanto tractos de fibras del sistema ascendente como descendente s en la médula espinal, produciendo atenuación de la hiperexcitabilidad en las fibras de amplio rango dinámico (WDR) en el asta dorsal.

Estimulación moderna de la médula espinal.

La decisión de Shealy para colocar el electrodo subduralmente, dio lugar a un número importante de complicaciones. Además, genero muchas dudas sobre los criterios de selección de los pacientes que se podrían beneficiar de este tratamiento, siendo posteriormente, elegidos muy vagamente, lo que llevo por desgracia a un gran número de tratamientos fracasados. Los pobres resultados y múltiples complicaciones, desalentaron la implantación de estos dispositivos y el propio Shealy implanta su último paciente en 1973. A pesar del desinterés médico, los avances continuamente se fueron realizando en la calidad y sofisticación de estos equipos. En la búsqueda de técnicas más seguras, se intentó la colocación del electrodo en el espacio epidural, reduciendo drásticamente la tasa de complicaciones neurológicas y facilitando enormemente la colocación del dispositivo. Esto llevó al desarrollo de la técnica de implantación percutánea, permitiendo que no solo neurocirujanos sino principalmente también anestesiólogos pudieran realizar esta procedimiento.

Indicaciones Para estimulación de la Médula Espinal.

La neuroestimulaciòn medular se utiliza hasta el momento para tratar una amplia gama de condiciones dolorosas, lamentablemente existe, una marcada ausencia de ensayos Controlados que evalúen todo el espectro de indicaciones actuales. Las indicaciones que han sido evaluados como susceptibles con ensayos clínicos aleatorizados incluyen: síndrome de Doloroso regional complejo, dolor por angina, y dolor postoperatorio persistente de cirugía de columna. Un efecto notable del tratamiento de estimulación medular en la enfermedad vascular periférica y la angina, es la evidencia actual, que además del efecto puramente analgésico apunta a una mejoría en la condición isquémica. Otras condiciones que podrían considerarse son: dolor debido a la Lesión del nervio periférico, dolor por enfermedad vascular periférica y neuropatía diabética; mientras que dolor del miembro fantasma, neuralgia postherpética, dolor visceral crónico, y dolor por trauma medular siguen siendo indicaciones más controvertidas, ya que solo se encuentra material anecdótico disponible, y la opinión general de expertos es que la neuroestimulaciòn medular, no es eficaz en este tipo de dolor.

Contraindicaciones.

Dentro de las contraindicaciones que se deben tener en cuenta para la implantación del dispositivo como tal se incluyen: coagulopatía, adicción severa a sustancias psicoactivas, alteraciones cognitivas que impidan la cooperación del paciente en el procedimiento (ejemplo: psicosis) y embarazo.

Tecnica de implantación.

El tratamiento consiste en la implantación de un electrodo en el espacio epidural, ya sea a través de un abordaje percutáneo (utilizando los llamados cables percutáneos) o a través de un abordaje quirúrgico por medio de una hemilaminectomía (utilizando cables quirúrgicos o dispositivos potenciales de placa). La mayoría de los cables percutáneos modernos tienen 8 contactos independientes, mientras que la placa más moderna conduce 16 contactos. Los cables percutáneos generalmente se insertan directamente a través de una cánula Tuohy modificada, o de un híbrido de plomo, a través de un introductor de plástico más amplio, utilizando la técnica de Seldinger. Una vez colocado en el espacio epidural, el cable cubierto de plomo se avanza bajo guía fluoroscópica, usando un estilete extraíble. El conductor se implanta cerca del nivel segmentario espinal que corresponde a la zona del dolor en la columna dorsal .El sitio de colocación se basa en gran medida en datos empíricos (se debe localizar el sitio del dolor como una referencia clave, combinado con el conocimiento de los campos eléctricos en la médula espinal proporcionada por el trabajo pionero por el físico holandés Jan Holsheimer). Una vez colocada el dispositivo, se activa a través estimulación externa, evocando parestesias periféricas (una sensación a menudo descrita por los pacientes como "zumbido" o "hormigueo"), con el fin de obtener el alivio óptimo del dolor.

Controversias en neuroestimulación medular.

La selección cuidadosa de los pacientes antes de la implantación de un neuroestimulador medular es esencial para aumentar las probabilidades de un buen resultado. Dentro de la adecuada evaluación del paciente, candidato a este tipo de procedimientos, se debe realizar un arduo trabajo interdisciplinario, donde el paciente debe ser sometido a una evaluación psicológica profesional, además de la realización de ayudas diagnosticas como la Resonancia Magnética del canal espinal. Un factor determinante en la selección del paciente, es la de estimulación de prueba, donde la evaluación de los resultados de un corto período, podrían orientar sobre el resultado de este tratamiento a largo plazo. Desafortunadamente, no hay un acuerdo general sobre los resultados que garanticen una decisión certera en todos los casos. La mayoría de los estudios clínicos apuntan como requisito mínimo para proceder a una implantación definitiva, una reducción del dolor del 50% en la Escala Visual Analógica( 0-100) o en la escala numérica ( 0-10). Sin embargo, en la práctica diaria se recomiendan una gran cantidad de herramientas de seguimiento que van desde reducciones en las puntuaciones de las escalas de dolor, mejoría de la funcionalidad del paciente, reducción dela dosis de analgésicos, o la combinación de todas estas. Es importante tener en cuenta que incluso una prueba de implantación exitosa (independientemente de los criterios de éxito) no es garantía de éxito a largo plazo. La falta de una definición para el éxito del tratamiento también dificulta esta evaluación. En cuanto a las tasas de éxito, se encuentran en un rango de 50-75%, pero esto depende en gran medida de la indicación, la experiencia del profesional que implante el dispositivo y los criterios de éxito sin duda.

Complicaciones de la neuroestimulaciòn medular.Es importante tener en cuenta las complicaciones que se pueden presentar en este procedimiento. Según revisiones como la de Tracy Cameron, se reportan tasas de migración de plomo en el 13,2%, disrupción de plomo en el 9,1%, infección en el 3,4%, dolor por el implante en el 0,9%, y punción dural en 0,3%.

Conclusión.

La Estimulación de la médula espinal es una terapia de alto costo inicial, que demanda gran seguimiento. Parámetros vitales en relación con la selección de los pacientes, las complicaciones y

los resultados, todavía se basan en gran medida en pocos ensayos clínicos. Se requiere más trabajo científicos para determinar certeramente ¿A quién debemos tratar con neuroestimulaciòn medular?, ¿cómo debemos proceder de manera óptima, y qué resultados podemos esperar de forma realista?. Sin embargo, siempre se debe tener en cuenta esta opción, dentro de las posibilidades en el manejo del dolor neuropàtico refractario, donde el paciente ha recibido múltiples tratamientos farmacológicos e intervencionistas sin respuesta alguna.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Daisy P. Silva (Algología, INCMNSZ).


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