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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Tratamiento para el dolor abdominal agudo en la sala de urgencias.

Tratar el dolor abdominal agudo en la sala de urgencias es una de las tareas que con mayor frecuencia se encuentra el cirujano. La analgesia apropiada requiere de la evaluación individualizada del dolor de cada paciente, así como el extenso conocimiento de la fisiopatología de las causas comunes del dolor abdominal y de las propiedades farmacológicas de cada analgésico. Actualmente no hay consensos sobre el manejo adecuado del dolor abdominal agudo.

Etiología común del dolor abdominal agudo.

El término de dolor abdominal agudo es generalmente usado como sinónimo del abdomen agudo. El abdomen agudo es un término basado en el tiempo de evolución de una condición patológica dolorosa del abdomen; que en su inicio no se puede especificar si requiere tratamiento quirúrgico o no quirúrgico hasta que el diagnóstico final se haya hecho. El abdomen agudo se puede manifestar como una serie de síntomas complejos, en los que se incluyen dolor abdominal, signos de irritación peritoneal o signos de alteración en la circulación abdominal que requieren intervenciones terapéuticas de urgencia. En contraste el dolor abdominal agudo es un término que se refiere al dolor nociceptivo procedente de etiologías abdominales agudas de urgencia hasta procesos benignos.

Las causas más comunes de dolor abdominal que se encuentran en la sala de urgencias son: dolor abdominal inespecífico, apendicitis, patologías biliares, perforación gastrointestinal, íleo paralítico, diverticulitis, pancreatitis, cólico ureteral e inflamación intestinal.

Analgesia prediagnóstica.

Se creía que la analgesia prediagnóstica en los pacientes con dolor abdominal agudo, ensombrecía los síntomas y signos clínicos teniendo un efecto negativo en las decisiones terapéuticas. Actualmente se han demostrado en diversos estudios que la administración de analgésicos para el dolor abdominal agudo es apropiado antes de realizar el diagnostico final independientemente de la etiología del mismo. En una revisión sistemática se concluyó que el uso de opioides no incrementan el riesgo de malos diagnósticos o el riesgo de malas decisiones terapéuticas, además argumentaron que el alivio del dolor hace la exploración física de los pacientes mas fácil.

Terapia para el dolor abdominal agudo.

El tratamiento del dolor abdominal agudo en la población adulta en las salas de urgencias, involucra diferentes variables, como se describe a continuación:
1. Evaluación inicial rápida de la intensidad del dolor.
2. Administración de los agentes analgésicos apropiados por la vía apropiada dependiendo del escenario clínico.
3. La implementación temprana de las medidas adyuvantes.

Evaluación inicial rápida de la intensidad del dolor.

La evaluación inicial de los pacientes con dolor abdominal debe de ser valorada objetivamente a través de las diferentes escalas de dolor en cada paciente.

Ruta de administración.

En todos los escenarios clínicos, la ruta de administraron de los agentes analgésicos se debe de determinar de acuerdo al potencial de absorción entérico de cada paciente.

Las reacciones simpaticoadrenérgicas de estrés, que se presentan durante el dolor agudo y el aumento de la presión intraluminal durante el íleo paralítico y la obstrucción intestinal a más de 30 mmHg puede llevar a una motilidad gastrointestinal disminuida con alteraciones en la microcirculación con absorción alterada de los medicamentos vía oral y rectal.

Analgésicos opioides.

En el escenario del dolor abdominal agudo severo, se ocupan opioides potentes como morfina, los opioides débiles como tramadol, no son considerados como los medicamentos de primera línea porque tienen dosis techo con un tiempo de acción corto.

Efectos adversos y complicaciones de los analgésicos opioides.

Las dosis de los analgésicos opioides usadas para el tratamiento del dolor abdominal agudo, pueden presentar algunos efectos adversos como depresión respiratoria, nausea y vomito. El tratamiento para la náusea y vomito se realiza con ondansetrón o metoclopramida como primera línea; como segunda línea se puede ocupar droperidol, haloperidol o dexametasona; el medicamento de elección para la depresión respiratoria es la naloxona.

Analgésicos no opioides.

Los analgésicos no opioides son medicamentos que inducen efectos analgésicos periféricos y centrales a través de la inhibición de la ciclooxigenasa y la reducción de la síntesis de prostaglandinas. Los medicamentos de elección son el paracetamol y la dipirona ya que se pueden administrar vía parenteral y tienen un rápido inicio de acción. La combinación de analgésicos opioides y no opioides mejoran la calidad de la analgesia y reducen las dosis de opioides.

Efectos secundarios de los analgésicos no opioides

Se han reportado un caso en 1 000 000 pacientes de agranulocitosis después de la administración de dipirona.

Antiespasmódicos.

En caso de dolor tipo cólico abdominal como se presenta en el caso de cólico biliar o cólico ureteral, los agentes antiespasmódicos como la butilhioscina se recomienda su uso. La butilhioscina se ha demostrado que tiene gran utilidad en el cólico biliar. Las combinaciones de butilhioscina y dipirona no han demostrado incrementar la calidad de la analgesia.

Tiempo apropiado y dosificación de los analgésicos.

Después de la evaluación inicial de la intensidad del dolor abdominal, la revaloración del mismo ayuda a mejorar y titular los analgésicos. La evaluación del dolor se debe de repetir cada 15-30 minutos; dependiendo del tiempo de inicio de acción de los analgésicos usados.

Medidas adyuvantes.

Algunas medidas adyuvantes para mejorar el control del dolor es la posición antiálgica del paciente que mejora la tensión abdominal y ofrecer empatía por parte del personal de salud

Analgesia para dolor abdominal agudo en pacientes embarazadas.

El paracetamol es el analgésico de elección en estas pacientes. El uso de dipirona esta contraindicado en el primer y tercer trimestre, el ibuprofeno y diclofenaco se pueden administrar en el primer y segundo trimestre y el ibuprofeno se puede dar en pacientes que lactan.

El uso de analgésicos opioides por tiempo prolongados y durante el embarazo puede ser la causa de perdidas fetales. La suspensión abrupta de los opioides durante el embarazo puede condicionar el síndrome de abstinencia intrauterina y el síndrome de abstinencia neonatal.

Pacientes con tolerancia a opioides o dependencia a opioides.

Los pacientes con tolerancia a opioides reportan más seguido dolor intenso preoperatorio y requieren de más analgésicos por un tiempo más prolongado. En los pacientes con dependencia a opioides y síntomas de abstinencia se pueden tratar con metadona mas clonidina.

Conclusión.

A cada paciente se le debe de ofrecer una terapia analgésica adecuada siguiendo el siguiente proceso:
1. Evaluación de la intensidad del dolor.
2. Analgesia intravenosa:
a) Analgésicos no opioides (dipirona o paracetamol) para EVA < 3.
b) Combinación de analgésicos opioides y no opioides para EVA > 3.
c) Consideración de la analgesia suplementaria con antiespasmódicos si se sospecha de cólico renal o biliar.
3. La iniciación de medidas adyuvantes para promover el confort del paciente.
4. Repetir la evaluación del dolor cada 15-30 minutos, así como a identificación de los efectos secundarios y su tratamiento.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Nancy Hernández Sánchez (Algología, INCMNSZ).


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