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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: El bloqueo nervioso para el dolor persistente después de cirugía de cáncer de mama.

El dolor persistente tras la cirugía del cáncer de mama (PPBCS) afecta entre el 25% y el 60% de los pacientes tratados por cáncer de mama, incluso varios años después los pacientes desarrollan un síndrome de dolor axilar, del lado medial y parte superior del brazo, y mama o lateral a la pared torácica, este es predominantemente un dolor persistente de naturaleza neuropática. Se define como el dolor que dura más de 3 meses después de cirugía y se puede desarrollar después de todas las formas de la cirugía de cáncer de mama, como la mastectomía, con o sin disección de ganglios linfáticos axilares y con o sin biopsia del ganglio linfático centinela.

El dolor neuropático se ha definido como "el dolor que surge como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta el sistema somato sensorial" y su sistema de calificación explica la heterogeneidad de los síndromes de dolor neuropático que se pueden aplicar a PPBCS. La identificación de esta "lesión" puede ser clave en la determinación de estrategias para el diagnóstico y tratamiento de PPBCS. La inervación surge de los nervios intercostales T2 a T6, y durante la cirugía, el nervio intercostobraquial (ICBN) (T2) y nervio cutáneo medial del brazo (C8-T1) también son vulnerables a los daños. Otros nervios que pueden ser afectados durante la cirugía son el largo torácico, el toracodorsal, lateral y medial y el pectoral, pero estos llevan principalmente a déficits funcionales. Los pacientes tratados con disección de los ganglios linfáticos axilares a menudo se quejan de dolor más persistente que los pacientes tratados con biopsia del ganglio linfático centinela, sospechar sensibilización por daños de la ICBN como parte importante de la fisiopatología del dolor, en dolor persistente tras la cirugía del cáncer de mama y confirmarlo por la distribución del dolor y las alteraciones sensoriales. Sin embargo, las estrategias quirúrgicas para preservar la ICBN e impedir el desarrollo de PPBS ha sido equívoco. El principal tratamiento para PPBCS es predominantemente farmacológico.

Sin embargo, el bloqueo neural es un procedimiento ampliamente utilizado para condiciones de dolor crónico y puede ser útil para el diagnóstico y el tratamiento del dolor neuropático. Así, el propósito de esta revisión es examinar la evidencia disponible para el bloqueo los nervios para dolor persistente tras la cirugía del cáncer de mama.

En la revisión de Nelun Wijayasinghe et al. La búsqueda bibliográfica arrojó un total de 752 artículos, de los cuales sólo 8 fueron elegibles. Así, las búsquedas identificaron 7 estudios de análisis, es decir, 4 estudios que utilizaron bloqueos nerviosos diagnósticos y 3 bloqueos terapéuticos, Dos de los estudios analizados incluyeron pacientes de toracotomía o pacientes quirúrgicos abdominales pero sólo se analizaron los pacientes de cirugía de mama.

Todos los bloqueos nerviosos diagnósticos involucran los nervios intercostales y los bloqueos nerviosos terapéuticos involucran 2 estudios de bloqueo del ganglio estrellado (SGB) y 1 de bloqueo paravertebral (BPV). Esta revisión demuestra una falta de investigación de alta calidad en bloqueo neural en PPBCS que es predominantemente un "síndrome de dolor neuropático.

La revisión sistemática de Nelun Wijayasinghe et al. destaca los datos clínicos dispersos del bloqueo nervioso en PPBCS a pesar de ser predominantemente una condición de "dolor neuropático". Aunque la lesión a la ICBN es un importante factor patogénico en PPBCS, no hay estudios disponibles con el objetivo de bloquear este nervio. Debido PPBCS es clínicamente importante, se requieren estudios bien diseñados de bloqueos nerviosos controlados con placebo. La población de cirugía de mama es más difícil de estudiar debido a otros factores posiblemente que pueden afectar su potencial para el dolor, incluyendo la quimioterapia, la radiación, y la preocupación por la recurrencia.

En la publicación de Brummett en 2011 Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management titulada "Chronic Pain Following Breast Surgery", hace referencia al manejo intervencionista del manejo del PPBCS con bloqueos de nervios intercostales para la anestesia de los dermatomas de la mama, basados en la demostración de algunos investigadores acerca del uso de bloqueos paravertebrales para disminuir el dolor agudo, disminuir el consumo de opioides, disminuir la sedación, disminuir las náuseas y los vómitos agudos en el perioperatorio, y mejorar la coordinación aguda en el postoperatorio. Un estudio de seguimiento por el mismo grupo indicó que el bloqueo paravertebral preincisional puede disminuir la incidencia de PPBCS. El aumento de la experiencia y la comodidad con la ecografía parece probable que mejore el éxito de estos bloqueos, mientras se minimizan los efectos secundarios potencialmente graves, como el neumotórax. Esto se reafirma con la el estudio prospectivo de Nai-Liang Li et al. En el Acta Anestesiológica Taiwánica de 2011 que mostró un beneficio clínicamente significativo del bloqueo paravertebral (BPV) en reducir el dolor postoperatorio después de la cirugía de mama. Estos resultados concluyen que BPV podría llevarse a cabo en pacientes sometidos a cirugía de cáncer de mama unilateral para lograr un mejor control del dolor postoperatorio, disminuir la extensión del dolor, reducir la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios, y proporcionar mejor calidad en la recuperación en el postoperatorio inmediato, en comparación con solo anestesia general.

La estimulación nerviosa periférica del plexo paravertebral torácico para dolor neuropático crónico, también debe ser considerada como un posible enfoque alternativo para el manejo de casos de dolor, especialmente con la reducción del riesgo de complicaciones. La estimulación nerviosa periférica del plexo paravertebral torácico con la colocación de un electrodo por vía percutánea ofrece un nuevo y novedoso modo de manejo del dolor neuropático torácico refractario. 2 casos presentados por Dominic Hegarty et al en Pain Physician 2011, demuestran la eficacia de esta intervención en el manejo a largo plazo de este dilema clínico. Sin embargo, a pesar de la simplicidad, es un procedimiento con riesgos inherentes, por lo que no debe tomarse a la ligera. En el futuro se necesitaran ensayos controlados aleatorizados para evaluar la utilidad de este procedimiento y establecer el análisis de riesgos.

Bibliografía

  • Nelun Wijayasinghe, MBBS, BSc, FRCA, Kenneth G. Andersen, MD, and Henrik Kehlet, MD, PhD, Neural Blockade for Persistent Pain After Breast Cancer Surgery. Regional anesthesia and pain medicine, volume 39, number 4, July-august 2014.
  • Chad M. Brummett, MD, Chronic pain following breast surgery, Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2011) 15, 124-132.
  • Nai-Liang Li et al. The effect on improvement of recovery and pain scores of paravertebral block immediately before breast surgery. Acta Anestesiológica Taiwanica 49 (2011) 91e95.
  • Dominic Hegarty, MB, FCA RSCI, and Teodor Goroszeniuk, MB, FRCA, Peripheral Nerve Stimulation of the Thoracic Paravertebral Plexus for Chronic Neuropathic Pain, Pain Physician 2011; 14:295-300.
  • Bruce J, Thornton AJ, Powell R, et al. Psychological, surgical, and sociodemographic predictors of pain outcomes after breast cancer surgery: a population-based cohort study. Pain. 2014;155:232243.
  • Nabil Abbas D, Abd El Ghafar EM, IbrahimWA, Omran AF. Fluoroscopic stellate ganglion block for postmastectomy pain: a comparison of the classic anterior approach and the oblique approach. Clin J Pain. 2011; 27:207213.

Resumen a cargo de Rodolfo Bohórquez Alzate (Algología, INCMNSZ).


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