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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica:¿Qué significa el deseo de morir?

A pesar de esfuerzos para entender el deseo de morir en pacientes terminales, poco se ha avanzado en este tópico, una de las dificultades es la definición del concepto, de hecho no se ha distinguido claramente entre un deseo de morir, un deseo de apresurar la muerte o solicitud de eutanasia o suicidio asistido por un médico, se ha concluido que más que una declaración son parte del proceso fluctuante y cambiante de la enfermedad avanzada; el deseo de morir es de naturaleza multifactorial, se ha encontrado que 30% de los pacientes que desean morir presentan distrés existencial y no es precisamente la sintomatología su principal desencadenante; la expresión del deseo de morir, ideación suicida o solicitud de eutanasia se identifica en un 8 a 22% de los pacientes con cáncer en unidades de cuidado paliativo, a pesar de intervenciones dirigidas al control de síntomas.

Estudios anteriores resaltaban la asociación entre este pensamiento y la desesperanza o depresión, aunque esta última altamente prevalente en los enfermos que desean morir (3-4 veces más frecuente que en los que no lo desean o no han considerado la muerte), y la desesperanza definida en este contexto como un estado cognitivo de pesimismo, reportada en 44% de los casos como antesala a la depresión, no explican de manera suficiente el origen de este deseo.

Cuestionarios de autoreporte no siempre profundizan lo necesario en la narrativa, creencias o distrés biopsicosocial del paciente. Este deseo está determinado por factores existenciales, espirituales, creencias como la percepción de ser una carga para otros, pobre red familiar o social, altos niveles de ansiedad o depresión, sufrimiento existencial, sentimientos de desesperanza, pérdida, desmoralización y bajos niveles de religiosidad; los síntomas como dolor solo tienen un impacto limitado en el deseo de apresurar la muerte; se concluye que los autorreportes explican de manera limitada el deseo si no son complementados con el punto de vista individual explorando cualitativamente al paciente. El deseo de morir es un fenómeno complejo con matices sociales y subjetivos, un proceso más que un estado constituido por tres elementos: intenciones, motivaciones e interacciones sociales.

La intención del deseo de morir indica cómo el individuo desea morir. Se puede agrupar en: a)deseo de morir sin el deseo de apresurar la muerte, b) deseo de morir considerando el apresurar la muerte sin tomar acciones que lleven a ésta, y c) deseo de morir y toma de acciones para apresurarla.

La motivación explica porqué el paciente quiere morir; se subdivide en razones, significados y funciones. Las razones son los factores que el paciente entiende como causantes de su deseo, pueden ser miedos, soledad, limitantes económicas, falta de red de apoyo o carencia de espiritualidad, se pueden agrupar de hecho bajo un modelo biopsicosocioespiritual, sin embargo, para muchos pacientes las solas razones son insuficientes para explicar su deseo. El significado se encuentra explorando la narrativa del paciente la cual refleja sus valores personales y morales y su autoentendimiento, expresa su mundo interior; por último la función busca cuál es el efecto que este deseo tiene para el paciente o para otros.

Las interacciones sociales constituyen el trasfondo para el deseo de morir, algunas veces el cambio de contexto o interacciones sociales pueden influir en el pensamiento del enfermo y en sus deseos.

Las razones pueden ser físicas (síntomas como dolor, sofocación, disnea, nausea heridas malolientes, ulceraciones, somnolencia, incontinencia); psicológicas que incluyen ansiedad, tristeza, pérdida de la perspectiva y la esperanza, los miedos (éstos se pueden agrupar en dos categorías: miedo al proceso de la muerte o a la muerte inminente), preocupación de estar confundido, incapacidad para la toma de decisiones, dependencia en el cuidador, de hecho, la necesidad de asistencia para ir al baño se describió como un evento clave que precedió o acompaña el deseo de morir, dependencia en máquinas; las razones sociales incluyen aislamiento social, pérdida de un rol social, problemas económicos y la sensación de abandono por la familia o compañeros; en cuanto a razones existenciales o espirituales para muchos pacientes incluyen la pérdida de dignidad o actividad y la sensación de estar atrapado en un cuerpo enfermo, enfatiza también la desesperanza y la incertidumbre del proceso de la muerte así como pérdida del sentido de vivir.

El significado del deseo de morir puede traducirse en:
1. Permitir que el proceso de la vida siga su curso: dejar que la naturaleza o Dios tome el control, esto significa que el paciente tiene o tuvo el deseo pero no pretende apresurar la muerte.
2. Dejar que la muerte ponga fin al sufrimiento (la vida es un castigo): la muerte parece lo “menos malo” ante la carga física o existencial, constituye un escape o una sensación de alivio.
3. Terminar una situación vista como irracional o indigna: frecuentemente presente en pacientes con carga importante de síntomas más eventos desfavorables como nuevos diagnósticos, rupturas familiares, conflictos que llevan al paciente al límite, expresan que “no son como eran antes” o “no desean que las personas los recuerden así”.
4. Librar a otros de la “carga”: deseo de recobrar autocontrol y autocuidado, acabar con el sentido de inutilidad, ven la muerte como una especie de altruismo para evitar que los familiares presencien su deterioro progresivo.
5. Terminar una vida sin valor: puede ser por pérdida de relaciones, falta de actividad o de dimensiones que el paciente considera esenciales para su identidad.
6. Seguir adelante hacia otra realidad: creencia en la vida después de la muerte, pasar a otro nivel de existencia.
7. Ser un ejemplo para otros: tener una actitud positiva y enseñar.
8. Preservar el control de la propia vida: visto como un remanente de autonomía, un último “as bajo la manga” reafirmando su habilidad de decisiones propias sintiéndose así capaces de tolerar el dolor del presente y la incertidumbre del futuro.
9. No esperar a que llegue la muerte: buscar un atajo para prevenir el largo proceso de la terminalidad.

Las funciones abarcan lo que el paciente pretende con el deseo de morir, lo que busca obtener ya sea consciente o inconscientemente en él mismo o en otros. Para algunos pacientes funciona como un grito de ayuda, para otros como un vehículo para hablar de la muerte, puede buscar restablecer el empoderamiento, ser catarsis hasta la manipulación para evitar el abandono familiar.

La exploración a profundidad permite el entendimiento detallado de las motivaciones, las experiencias, sentimientos y pensamientos que el paciente posee, puede resumir y expresar la vivencia de diferentes eventos durante la enfermedad, por ello no es conveniente reducir este deseo al solo padecimiento sino buscar su significado, sus razones y funciones a través del diálogo, el deseo de morir es un fenómeno reactivo, una respuesta a un sufrimiento multidimensional; se ha visto pacientes que a pesar de su enfermedad siguen pensando que la vida tiene sentido son capaces de sentir que la vida merece la pena vivirla, en contraste, pacientes que no le encuentran sentido asocian la desesperanza con el deseo de morir o hasta solicitan eutanasia. La enfermedad progresiva, incurable expone al paciente y a sus familiares a la vulnerabilidad, fragilidad y finitud de la vida, si el entendimiento del paciente se limita a las razones que pueden y deben ser tratadas se encontrará que éstas no modificarán el deseo de morir, de hecho son las de menor importancia, el significado de su pensamiento, por otro lado, deberá entenderse y respetarse, el tomar en cuenta la necesidad del individuo de tener el control sobre aspectos centrales de su cuidado debe siempre formar parte del diseño e implementación de cualquier plan terapéutico para estos pacientes.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Norma Cojulún (Algología, INCMNSZ).


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