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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Reanimación cardiopulmonar en el adulto mayor: ¿Sí, no o para qué?

El motivo de este resumen es presentar información acerca de los argumentos a favor y en contra de la realización de reanimación cardiopulmonar (RCP) en los adultos mayores, ya sea en el contexto hospitalario, de urgencias, en comunidad o en asilos.

Argumentos a favor:

Las opiniones a favor de realizar RCP en los adultos mayores son principalmente históricas y por percepciones del paciente mismo y de sus familiares. Cuando se creó la técnica de la RCP en 1960, el éxito inmediato de su aplicación hizo que se generalizara su práctica a todo el mundo en cuestión de dos décadas. Se comenzó a aplicar indiscriminadamente a todos los pacientes que sufrían un paro cardiorrespiratorio hasta que la comunidad médica comenzó a cuestionar su utilidad en cuanto a calidad de vida post-reanimación. Sin embargo, la idea prevalente, fomentada principalmente por la cultura popular (televisión y películas) sigue siendo la de realizar estas maniobras por defecto, pese a la creciente evidencia acerca de los desenlaces inmediatos y mediatos a la reanimación.

En cuanto a la percepción de los pacientes, estudios previos reportados en la literatura médica han demostrado que las discusiones sobre reanimación cardiopulmonar (RCP) ocurren de manera infrecuente y tienen contenido altamente variable cuando se trata de adultos mayores hospitalizados. Esto fue establecido en un artículo de revisión en el Canadian Medical Asociation Journal1, donde el objetivo fue identificar temas en la literatura existente hasta aquel momento que pudieran ser usados para incrementar la frecuencia y mejorar la calidad de dichas discusiones. Ellos encontraron en primer lugar que los pacientes y sus familiares en general (80%) ya tenían conocimiento previo del concepto del RCP, pero tenían una comprensión muy limitada de los detalles del procedimiento y que además sobreestimaban su beneficio (la información la habían obtenido predominantemente de la televisión). Procedieron a demostrar, contrario a la opinión general, que la mayoría de los pacientes (45-100%) se mostraban muy interesados en participar en discusiones sobre RCP y en compartir la responsabilidad de la toma de decisiones con su médico tratante. Sin embargo, recalcaron que los pacientes en este grupo de edad pueden tener capacidades de toma de decisiones variables. Por último, reportaron que los médicos no suelen discutir este tema con sus pacientes y que los pacientes tampoco suelen iniciarlas (sólo en el 3-29% de los casos), lo que lleva a discusiones breves, poco informadas y con desenlaces inconsistente cuando estas sí ocurren. Concluyeron que debe ser prioritario en este grupo de edad iniciar discusiones sobre RCP, tomando en cuenta la capacidad de toma de decisiones del paciente y sus familiares, así como documentar en la medida de lo posible la discusión y sus desenlaces.

Argumentos en contra:

La información sobre los desenlaces posteriores a la RCP proviene principalmente de la American Heart Association (AHA) y su comité de estudios sobre apego a las guías (Get With the Guidelines Campaign). Entre ellos se encuentran los doctores Goldberger y Chan, quienes describieron recientemente2 que en la población general tan sólo el 48.5% de los pacientes responden a RCP y tan sólo el 15.4% sobrevive hasta el egreso hospitalario. Estas cifras disminuyen cuando se trata de pacientes en una Unidad de Terapia Intensiva (UTI), donde tan sólo el 34.6% responden a RCP, el 7.7% egresa de la UTI a hospitalización general y el 5.8% sobrevive hasta el egreso hospitalario.

Un año después, el mismo doctor Chan publicó sus hallazgos en la población anciana3. Encontró que en 6972 pacientes mayores de 65 años egresados post-sobrevivir RCP entre el año 2000 y el 2008 el 45.3% habían respondido al RCP y que el 18.3% sobrevivió hasta el egreso hospitalario, lo cual es alentador. Sin embargo, también documentaron un grupo de 27% de pacientes que respondieron al RCP pero NO sobrevivieron hasta el egreso hospitalario, lo cual solamente prolongó la agonía del paciente y los gastos y el duelo de los familiares. Además, realizó el seguimiento a un año de aquellos pacientes que sí egresaron y encontró que casí la mitad (49%) había fallecido, pero que esto disminuía hasta el 4.7% (!) en los mayores de 85 años. Tomando en cuenta los eventos de RCP fallido, junto con los eventos exitosos, esto se traduce en una tasa de sobrevida global de 11-12.4% en mayores de 65 años a un año para el RCP intrahospitalario. Cabe aclarar que esta cifra se reduce a 5.5% en el grupo de mayores de 85 años. Por último especificó un grupo de 34.4% que sobrevivió al año de seguimiento sin haber reingresado al hospital.

El pronóstico extrahospitalario es aún peor, como lo demostraron Akahane y colaboradores3 en su artículo del 2012. Ellos reportaron que en adultos mayores viviendo en comunidad tan sólo el 22% responden al RCP y tan sólo el 6.9% sobreviven hasta el egreso hospitalario. Interesantemente, notaron que el pronóstico es aún peor cuando el primer respondiente es un familiar del paciente, cosa que suele ser mucho más frecuente debido a las condiciones en las que viven muchos adultos mayores con pluripatología o con deterioro funcional. También cabe aclarar que este estudio realizado en EE.UU. tuvo un promedio de arribo de la ambulancia a la escena de menos de 8 minutos. En la Ciudad de México esta cifra es más cercana a los 20 minutos, tiempo después del cual suele haber daño cerebral irreversible, lo cual reduce el pronóstico de forma drástica.

Siguiendo esta tendencia, el pronóstico disminuye aún más en pacientes frágiles y/o residentes de asilos (“institucionalizados”). Como lo demostraron Applebaum y Benkendorf, en el mejor de los casos4 la sobrevida hasta el egreso hospitalario es de 1.7% (2 pacientes, uno de los cuales falleció a los 6 meses con pérdida de la autonomía, delirium refractario, anasarca y dolor intenso por úlceras de decúbito) y en el peor de los casos5 el 100% falleció antes de poder egresar a su domicilio.

Discusión y conclusiones:

La información descrita previamente pinta un panorama no muy favorable para los proponentes de la reanimación cardiopulmonar en los adultos mayores. Sin embargo, las cifras descritas son sólo una muestra de la información que existe, misma que es difícil de estandarizar ya que existen limitaciones éticas para el desarrollo de ensayos clínicos que realmente analicen los desenlaces del RCP en cualquier grupo etario. Al respecto de esto, debemos recordar 3 pricipios, descritos por el experto en bioética Michael Gordon MD, MSc6. Primero, que no se puede, ni se debe priorizar entre los diferentes principios de la ética médica (autonomía, beneficiencia, no maleficiencia y justicia), sino que las 4 deben de tener el mismo valor y considerarse de forma simultánea en la toma de decisiones sobre el final de la vida. Segundo, que los médicos tenemos el derecho de la “Objeción de Conciencia”, lo cual quiere decir que no estamos obligados a hacer lo que el paciente y sus familiares quieran sólo porque ellos lo exijan, cuando no existe una clara indicación médica (tanto a favor como en contra de iniciar RCP). Y por último, que debemos tomar en cuenta las consideraciones religiosas y espirituales del paciente, pero recordando que respetar la santidad de la vida no implica impedir la transición natural a la vida después de la muerte.

En resumen:

Bibliografía

  • Frank C, et al. Determining resuscitation preferences of elderly inpatients: a review of the literature. CMAJ 2003; 169(8): 795-9.
  • Goldberger ZD, Chan PS. Duration of resuscitation efforts and subsequent survival after in-hospital cardiac arrest. Lancet 2012; 380 (9852): 1473-81.
  • Akahane M, et al. Elderly out-of-hospital cardiac arrest has worse outcomes with a family bystander than a non-family bystander. Int J Emergency Med 2012; 5: 41-8.
  • Applebaum GE. The outcome of CPR initiated in nusing homes. J Am Geriatr Soc 1990; 38: 19-20.
  • Benkendorf R. Outcomes of cardiac arrest in the nursing home: destiny or futility? Prehosp Emerg Care 1997; 1: 68-72.
  • Gordon M. CPR in the Frail Elderly - clinical, ethical and Halakhic issues. IMAJ 2007; 9: 177-179.

Resumen a cargo de Alberto Palacios García (Geriatría, INCMNSZ).


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