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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Hacia un modelo teórico de intervención para manejo de dolor basado en Mindfulness.

Mindfulness es el significado inglés del concepto castellano de "atención plena", "estar atento", "conciencia plena", o "presencia plena", el cual implica que la persona se concentre en la tarea que está realizando en ese momento, sin divagar en el pasado o futuro, y sin sensación de apego o rechazo. La técnica de mindfulness consiste en estar atento a varios aspectos de la propia mente. Es una forma concreta de atender a las experiencias del aquí y el ahora, y a la propia naturaleza de la mente desarrollando una forma especial de atención. El mindfulness incluye (a) atención regulada y sostenida a la calidad de momento a momento y el carácter de los eventos sensoriales, emocionales y cognitivos, (b) el reconocimiento de este tipo de eventos como momentáneas, fugaces y cambiantes (representaciones pasadas y futuras de esos acontecimientos que se están considerando abstracciones cognitivas), y (c) la consiguiente falta de evaluación y / o reacciones a estos eventos emocionales o cognitivos. Este último aspecto destaca el supuesto de que nuestras experiencias son normales típicamente, pero debido a la atención insuficiente y por lo tanto aumentar la atención podrían tener efectos positivos importantes (Song, Lu, Chen, Geng, Wang, 2014).

La práctica repetida de Mindfulness permite percibir pensamientos, emociones y sensaciones corporales sobre una base de momento a momento con una actitud abierta y sin prejuicios de tal manera que se les percibe como experiencias transitorias con la variación natural. El Mindfulness es típicamente investigado dentro de un paquete de tratamiento integrado, como la reducción del estrés basado en la atención (REBA) y la terapia cognitiva basada en la conciencia (TCBC), que también incluye el yoga. Las prácticas de Mindfulness por lo general son grupales y se llevan a cabo en 4 a 8 sesiones (un período de retiro de meditación extendido también se incluye a veces). En general, una práctica de exploración del cuerpo es la primera meditación formal enseñada, seguida de una serie de meditaciones sentados, atentos (yoga / movimiento) y la meditación caminando. Los participantes disponen de archivos de audio guiados y son instruidos para practicar todos los días durante 45 minutos. Además, se alienta a los participantes a infundir atención plena en las tareas cotidianas (e.g., lavar los platos o lavarse los dientes). Además, REBA integra una breve y práctica de meditación portátil (ie. 3 minutos de respiración profunda), y los participantes son instruidos para programar 3 veces esta práctica en su día, así como la práctica de esta técnica en respuesta a eventos estresantes. REBA típicamente incluye un componente didáctico que pretende enseñar a los participantes acerca de la reactividad psicológica y fisiológica del estrés y cómo esta reactividad puede ser intervenida al aplicar mindfulness para responder de una forma adaptativa al estrés, el dolor y los retos asociados con el dolor (Zeidana, Grant, Brown, McHaffie, Coghill, 2012).

Modelos teóricos psicológicos para intervenir dolor

Existen varios modelos psicológicos del dolor. La Terapia Cognitivo Conductual ha sido el modelo biopsicosocial más influyente hasta ahora en términos de la amplitud y profundidad de la investigación sobre el tópico de dolor crónico. Esta perspectiva pretende que la alteración de los patrones cognitivos y de comportamiento desadaptativos es crucial para un cambio significativo en los resultados relacionados con el dolor. De acuerdo con esta perspectiva, un énfasis central recae sobre la habilidad de tener reestructuración cognitiva para generar un cambio en el contenido cognitivo negativo y mal adaptativo para que sea más realista. Un modelo basado en la Terapia Cognitivo Conductual es el modelo de miedo-evitación del dolor. Este modelo plantea que el miedo es una respuesta condicionada clásica adquirida caracterizada por pensamientos denominados catastrofistas sobre el dolor continuo que conduce a comportamientos que buscan la seguridad de evitación / escape de hipervigilancia y que, a largo plazo, influye negativamente en los resultados relacionados con el dolor exacerbando la mayoría de las veces su intensidad. Por lo tanto, las metas del modelo miedo-evitación son reducir el miedo y la evitación para aumentar la aceptación del dolor. Los modelos basados en la aceptación del dolor representan un enfoque cognitivo-conductual más reciente a la autogestión dolor. La teoría basada en la aceptación destaca la modificación de la función, en lugar de los síntomas de dolor crónico. Concretamente, el enfoque no está en la reducción de la frecuencia o la intensidad del dolor o en cambiar el contenido específico de las experiencias internas (por ejemplo, pensamientos). Por el contrario, los enfoques basados en la aceptación como terapia de aceptación y compromiso (ACT) hacen hincapié en el cambio de la relación de estos factores antes mencionados a las respuestas de comportamiento al dolor y sus consecuencias.

Respecto a los modelos de Mindfulness, el Modelo Teórico y Terapéutico de Jensen (2011) propuso recientemente un marco teórico para organizar los factores clave que podrían explicar los efectos de los tratamientos psicosociales para el dolor. En el modelo propuesto en un principio, todas las intervenciones psicosociales para el tratamiento del dolor se plantearon la hipótesis de beneficiar a las personas con dolor crónico, influyendo en 1 o más de 5 elementos: 1) el medio ambiente / variables sociales, 2) los estados cerebrales, 3) contenido cognitivo, 4) afrontamiento cognitivo y 5) el comportamiento.

El ambiente / variables sociales.

El Mindfulness puede aumentar la cohesión o el aprendizaje social y aumentar la alianza terapéutica fuerte puede promover en el paciente hacer frente al dolor tomando en cuenta, otros factores del contexto socio-económico como los elementos educativos y culturales (Song, Lu, Chen, Geng & Wang, 2014).

Estado Cerebral

Es posible que el estado fisiológico de la actividad cerebral al inicio del estudio puede influir en cómo las personas responden al Mindfulness. Además, los cambios en la actividad cerebral con Mindfulness pueden explicar los efectos de esta técnica para el dolor crónico y puede ser utilizado para apoyar (o refutar) modelos teóricos. En un estudio se refiere que hay mecanismos cerebrales implicados en el alivio del dolor relacionado con la aplicación de Mindfulness. Con la ayuda de un arterial spin labeling fMRI, una técnica que proporciona una medida cuantificable de flujo sanguíneo cerebral mientras se respira, se examinaron los efectos de cuatro días (20 min / día) de entrenamiento de la meditación mindfulness sobre el dolor relacionado con el procesamiento cerebral. Los análisis de regresión revelaron que la meditación consciente redujo el dolor a través de múltiples mecanismos cerebrales. Hubo una mayor actividad en la ínsula anterior derecha durante la meditación. Esta zona vincula las áreas de procesamiento somatosensorial con regiones del cerebro tales como la corteza pre-frontal y la amígdala. La ínsula anterior puede estar implicada en la formación de procesamiento nociceptivo aferente proporcionando un sustrato para la integración de la información cognitiva y se ha demostrado que contribuye a la evaluación interoceptiva. Por otra parte, mayor reducción en la actividad del tálamo durante la meditación predijo reducciones en el dolor.

Contenido Cognitivo

Se refiere a lo que los pacientes piensan acerca de su dolor. La autoeficacia y la creencia de que uno puede manejar el dolor han demostrado ser herramientas que significativamente reducen el malestar y la intensidad del dolor. Por el contrario pensamientos catastróficos (e.g., cuando siento dolor temo que me pueda pasar algo más grave, el dolor es más fuerte que yo, ya no puedo más) pueden traer consecuencias graves y exacerbadas de dolor. Todos estos fenómenos han sido abordados para manejo de dolor, con Técnicas Cognitivo Conductuales y Mindfulness con éxito (Mun, Okun, & Karoly, 2014).

Conducta

La conducta abarca lo que los pacientes realmente hacen. El mindfulness al aumentar la alianza terapeútica y la autoeficacia como se explicó anteriormente, puede conducir a un aumento de coping o afrontamiento, enfoque orientado a la realización de actividades por parte del paciente para manejar su dolor (e.g., buena red social, adherencia al tratamiento). En diversos estudios se ha comprobado que a mayor empleo de técnicas basadas en mindfulness, menor es la sintomatología ansiosa y depresiva, Dicha sintomatología puede llevar a las personas a que emitan conductas disfuncionales (no moverse y por tanto evitar el dolor, falta de adherencia al tratamiento (Cho, Heiby, McCracken, Lee, Moon, 2010).

Emoción y afecto

Se consideran entidades conceptualmente separables, y ambos han demostrado que influyen en el dolor y la funcionalidad del paciente con dolor crónico. Una gran cantidad de investigaciones han demostrado asociaciones moderadas entre lo que el paciente informó de los resultados de dolor y los estados emocionales negativos como la depresión, la ira, el miedo al dolor, y la ansiedad. Esto es consistente con los hallazgos de los estudios neurológicos que demuestran que áreas similares del cerebro están involucradas en el procesamiento del dolor y los procesos emocionales negativos (e.g., la amígdala, la corteza cingulada anterior y la ínsula). Algunas investigaciones sugieren que afectos negativos tienen una fuerte asociación con el dolor en comparación con los afectos positivos; sin embargo, el afecto positivo se ha asociado con la disminución del dolor y por lo tanto puede haber un factor protector asociado con un aumento de resiliencia. El Mindfulness se ha asociado tanto teórica como empíricamente con una mejor regulación de las emociones, y se correlaciona (a través de informe del paciente y los datos de electroencefalografía) con un aumento de afecto positivo. Además, dado que todos los tratamientos psicosociales fundamentalmente apuntan a mejorar el dolor y el sufrimiento, la propuesta emocional y los mecanismos de afecto están probablemente compartidos en todos los tratamientos para el dolor (Day, Jensen, Ehde, & Thorn, 2014).

Conclusión

La integración de la evidencia a forma de un modelo específico y comprobable de mindfulness para el dolor crónico, puede funcionar como un modelo alternativo a los modelos más convencionales de Terapia Cognitivo Conductual. Justo ese es el problema ya que no hay estudios en los que se compare ambos tipos de intervención en pacientes con dolor crónico, y el único estudio no arroja resultados significativos. Es importante tener en cuenta que el propósito del modelo es informar a la investigación futura en términos de lo que lo que se debe de buscar y dónde buscar base en la teoría y la investigación del pasado, para tener un modelo más refinaco y que represente una buena opción para el manejo del dolor. No se está prediciendo que la ruta ofrecida y unificada para el modelo, por los diversos estudiosos de Mindfulness, traiga cambios significativos en el dolor. De hecho, se espera plenamente que a medida que cada aspecto del modelo se prueba, algunas partes se apoyaran y seguirán siendo válidas y otras serán eliminadas, lo que conduce a que la teoría de la atención plena sea cada vez más refinada para el manejo del dolor. A medida que más evidencia se acumula, los tratamientos adicionales, los moderadores, los mediadores, e incluso los resultados serán más precisos para el modelo y por lo tanto, se concluye y anticipa que el modelo de mecanismo basado en mindfulness para manejo de dolor crónico va a evolucionar y llegar a ser refinado con el tiempo.

Bibliografía

  • Cho, S., Heiby, E. M., McCracken, L. M., Lee, S. M., & Moon, D. E. (2010). Pain-related anxiety as a mediator of the effects of mindfulness on physical and psychosocial functioning in chronic pain patients in Korea. The Journal of Pain,11(8), 789-797.
  • Day, M. A., Jensen, M. P., Ehde, D. M., & Thorn, B. E. (2014). Toward a Theoretical Model for Mindfulness-Based Pain Management. The Journal of Pain, 15(7), 691-703.
  • Mun, C. J., Okun, M. A., & Karoly, P. (2014). Trait mindfulness and catastrophizing as mediators of the association between pain severity and pain-related impairment.Personality and Individual Differences, 66, 68-73.
  • Song, Y., Lu, H., Chen, H., Geng, G., & Wang, J. (2014). Mindfulness Intervention in the Management of Chronic Pain and Psychological Comorbidity: A Meta-analysis.International Journal of Nursing Sciences.
  • Zeidan, F., Grant, J. A., Brown, C. A., McHaffie, J. G., & Coghill, R. C. (2012). Mindfulness meditation-related pain relief: evidence for unique brain mechanisms in the regulation of pain. Neuroscience letters, 520(2), 165-173.

Resumen a cargo de Luis Arturo Cruz Martínez (Algología, INCMNSZ).


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