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Revisión Bibliográfica: Dolor perineal crónico.

El plexo pudendo está compuesto por el nervio pudendo, el cual tiene una rama muscular y una visceral. La rama visceral tiene 4 a 6 ramas que hacen anastomosis con las raíces de S2-S4 para formar el plexo simpático. Por esta razón el nervio pudendo es un nervio mixto, que contiene fibras motoras, sensitivas y autonómicas. El 70% de estas son somáticas y el 30% autonómicas.

La neuralgia del pudendo es una condición neuropática dolorosa que incluye al dermatoma del nervio pudendo. Se estima que afecta al 4% de los pacientes con dolor crónico, pero es una enfermedad compleja y poco conocida. Los pacientes consultan múltiples veces con diferentes médicos para tener un diagnóstico y son manejados inadecuadamente. Un estudio reportó que pasan en promedio 5.5 años entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico. Pueden no tener evidencia radiológica de anormalidades de la pelvis y hallazgos colonoscópicos y laparoscópicos negativos. Actualmente puede usarse el ultrasonido como método diagnóstico. Se ha visto que puede ser efectivo en 8 de 10 pacientes, visualizando hallazgos típicos patológicos de atrapamiento nervioso. En las mujeres los síntomas primarios son experimentados principalmente en la vagina, ano, vulva, labios, clítoris y región perineal. El dolor a veces se exacerba al sentarse, aumenta durante el día, y disminuye en la noche.

La neuralgia del pudendo puede desarrollarse por disfunción del sistema nervioso central, el origen del nervio o el órgano diana, estos pueden ser debido a tumores, y condiciones dermatológicas, ginecológicas, urológicas y proctológicas. Las patologías del origen del nervio pueden deberse a trauma, atrapamiento, o compresión en su trayecto. Algunas causas de daño del nervio son fractura de la espina del isquion, ciclismo, herpes e intervenciones quirúrgicas.

Se cuenta con los criterios de Nantes que se consideran esenciales y deben estar presentes para dictaminar un atrapamiento o compresión del nervio pudendo. Estos son:

  1. Dolor en el territorio del nervio pudendo, principalmente comprometiendo el periné, el ano, el pene o el clítoris.
  2. El dolor se acentúa en posición sentada.
  3. El dolor no despierta al paciente durante la noche.
  4. El dolor no se asocia a un déficit sensorial en perineo superficial, como ocurre en lesiones de las raíces de los plexos sacros o de la cauda equina.
  5. Positividad del bloqueo diagnóstico infiltrando el nervio pudendo con un anestésico. Un bloqueo negativo no excluye el diagnóstico si la inyección no es suficientemente precisa o cuando se realiza muy distalmente. El uso de técnicas guiadas (TAC o neuroestimulación) solo tienen un impacto menor en la interpretación del resultado del bloqueo.

Hay también criterios diagnósticos complementarios y signos asociados.

Existen guían generales para el tratamiento del dolor neuropático, pero pocos autores hacen referencia específica al tratamiento de esta neuralgia. Además no hay publicaciones que evalúen los factores pronósticos asociados con la enfermedad o ensayos clínicos que evalúen la eficacia y seguridad de la farmacoterapia. Se han probado otras técnicas como la neuromodulación eléctrica del pudendo, hasta el momento solo como reporte de casos. Así mismo hay reportes de estimulación del cono medular para neuralgia refractaria.

Se realizó un estudio para determinar los factores pronósticos de los pacientes con neuralgia del pudendo. Los criterios de inclusión del estudio fueron dolor unilateral o bilateral, localizado en el territorio de las ramas terminales del nervio pudendo (perineal, clítoris dorsal y/o nervios anales inferiores), que persiste o progreso en un periodo mínimo de 6 meses. Otro requerimiento fue que tuviera positivos los criterios de Nante.

Se registró la edad del paciente, así como la localización, duración e intensidad del dolor (antes y después del tratamiento). La información confirmaba la ausencia de otros síndromes pélvicos o enfermedades ginecológicas. Durante la exploración física se realizó una prueba con algodón para establecer un mapa de S2-S4 y la palpación del vestíbulo. La evaluación del segundo y tercer segmento del nervio pudendo se realizó presionando las 3 ramas terminales y a través del canal de Alcock a la altura de la espina del isquion. Con esto se reproduce la irradiación distal y/o proximal del dolor.

A 45 pacientes se les trató con: lidocaína tópica al 5% durante la noche, en combinación con amitriptilina 10mg c/12hrs durante 6 a 8 semanas. El cuestionario llamado: impresión global del paciente sobre el mejoramiento, fue utilizado para establecer su estado antes y después del tratamiento. Basados en este cuestionario, los pacientes fueron clasificados como: “con respuesta” o “sin respuesta”.

Entre los resultados que se obtuvieron del estudio tenemos los siguientes datos: edad media 40 años, duración del dolor: en promedio 3.6 años, intensidad según la escala visual análoga (VAS) 7.6. La distribución del dolor a nivel de las ramas terminales fueron: Nervio perineal 92.2%, nervio del clítoris dorsal 31.4%, nervio anal inferior 25.5%. Cuarenta y dos pacientes reportaron hiperalgesia y/o alodinia, y 29 reportaron parestesia en el periné y el área genital (vulva, vagina, labios). El ardor al orinar fue reportado por 14 pacientes, urgencia y frecuencia por 5 pacientes. Relaciones sexuales dolorosas y disfunción sexual se presentó en 39 pacientes. En 13 pacientes se presentaron síntomas en el ano y recto. El dolor empeoraba al sentarse en 11 pacientes y 13 pacientes se despertaban sin dolor o con síntomas mínimos.

De los pacientes tratados, 19 respondieron al tratamiento de primera línea y 26 no lo hicieron. Se hizo un seguimiento durante 7 semanas. Los pacientes que respondieron, tuvieron una mejoría del 47%. A los pacientes sin respuesta se les indicó Tramadol, 8 de estos reportaron un 35% de mejoría. F

actores significativos para no responder al tratamiento, fueron: duración del dolor, dolor localizado en el nervio perineal y en el dorsal del clítoris y la irradiación del dolor hacia las extremidades pélvicas.

Bibliografía

  • Buffenoir Kevin, B. Rioult, O. Hamel, et al. Spinal Cord Stimulation of the Conus Medullaris for Refractory Pudendal Neuralgia: A prospective Study of 27 consecutive cases. Neurology and urodynamics. Wiley Online Library 2013. DOI 10.1002/nau.22525
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  • Alberto Tagliafico, Bignotti B, Miguel Perez M. et al. Contribution of ultrasound in the assessment of patients with suspect idiophatic pudendal nerve disease. Clinical Neurophysiology 125 (2014) 1278-1284
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  • Vancaillie Thierry, Eggermont J, et al. Response to pudendal nerve block in women with pudendal neuralgia. Pain Medicine 2012; 13: 596-603

Resumen a cargo de Maribel Mendoza (Algología, INCMNSZ).


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