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Revisión Bibliográfica: Actualizaciones en dolor agudo postoperatorio.

Más de 700 años han pasado desde que se llevó a cabo la primera anestesia en el mundo. En la actualidad, se estima que anualmente se llevan a cabo 60 millones de cirugías en los Estados Unidos. Un 80% de éstos enfermos reporta dolor postoperatorio importante. Como podemos ver, el dolor agudo postoperatorio continúa siendo un reto para el anestesiólogo, quien debe de individualizar la analgesia postoperatoria de acuerdo a las características del paciente combinadas con las del procedimiento quirúrgico. El objetivo será evitar el dolor postoperatorio, pero, con el mismo cuidado evitar también una sobredosificación de medicamentos analgésicos, ya que, ambos extremos pueden llevar a eventos fatales, incluyendo alteraciones cardiacas y mayor riesgo de infarto isquemia o infarto, tromboembolia pulmonar, alteraciones inmunes, aumento del riesgo de dolor postoperatorio persistente, deterioro de la rehabilitación, aumento en la duración de la estancia intrahospitalaria, depresión respiratoria, insuficiencia renal aguda, entre otros.

Los factores de riesgo más importantes para la presentación de dolor postoperatorio que se han encontrado hasta el momento son sexo femenino, paciente joven y dolor importante en el preoperatorio. No se ha demostrado que el tipo de cirugía sea un factor determinante en éste respecto.

Diversas intervenciones se han desarrollado en un intento por mejorar la analgesia postoperatoria. Entre ellas, se encuentra la analgesia preventiva, la cual implica la administración de medicamentos previa a la cirugía, en un afán de reducir la neurotransmisión aferente dada por la cirugía, y, de este modo disminuir el dolor postoperatorio. Se han utilizado en este contexto diversos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) con buenos resultados. En teoría los AINE con una vida media mayor proveerán mejores resultados, aunque esto no ha sido probado. Se ha demostrado un mejor control del dolor a 24 horas, pero no a 48 horas. Habrá que tener precaución en pacientes ancianos o con falla renal. Otro grupo de medicamentos que se ha estudiado para analgesia preventiva y que tiene un papel prometedor son los ansiolíticos, ya que la ansiedad preoperatoria es un factor de riesgo importante para presentar dolor postoperatorio. Se ha puesto especial atención en el midazolam administrado previo a la cirugía, y se ha comprobado que es capaz de potenciar el efecto analgésico del diclofenaco. En ratas, su administración intratecal ha demostrado producir analgesia. Habrá que tener en cuenta los efectos secundarios, tales como hipotensión y sedación. Por otro lado, se han estudiado los efectos postoperatorios de antiepilépticos como pregabalina y gabapentina. Su administración oral desde un día antes al procedimiento reduce el consumo de opioides sin incrementar de manera importante el grado de sedación.

Las intervenciones intraoperatorias incluyen analgesia neuroaxial, infusiones continuas a base de anestésicos locales, morfina epidural de liberación retardada, paracetamol y ketamina intravenosos. La analgesia neuroaxial consiste en la administración por esta vía de anestésicos locales y/o analgésicos opioides. Con ella se pretende reducir la transmisión aferente y bloquear la sensibilización central. Es un método efectivo, aunque no es inocuo. Se propone abordar el neuroeje de una manera guiada por ultrasonido ya que, si bien no ha demostrado mejorar la calidad de la analgesia, sí reduce la tasa de complicaciones. Por otro lado, la infusión continua de anestésicos locales en la herida quirúrgica ha sido propuesta como una alternativa a la analgesia neuroaxial. Se produce una inhibición directa de las señales aferentes y también de la inflamación local. Claramente ha demostrado ser superior al placebo, pero continúa sin demostrarse su superioridad con respecto a bloqueos regionales o analgesia neuroaxial. El bloqueo del plano transverso abdominal consiste en la inyección de anestésicos locales en el plano neurovascular de la pared abdominal. Ha demostrado mejorar el dolor en reposo y al movimiento, y disminuir el consumo postoperatorio de opioides. En cuanto a la morfina epidural de liberación retardada, fue aprobada en 2004 como dosis única epidural. Su seguridad ha sido cuestionada debido al alto riesgo de depresión respiratoria. Si se utiliza se recomienda una vigilancia estrecha durante las siguientes 48 horas. El paracetamol intravenoso ha demostrado claramente ser superior al placebo. Su uso se ha generalizado ya que es un fármaco con un buen perfil de seguridad en la mayoría de los pacientes. En cuanto a la ketamina, es un hipnótico antagonista del receptor NMDA que ha recibido una atención especial durante los últimos años en el contexto del dolor postoperatorio. Ha demostrado ser eficaz por prácticamente cualquier vía de administración para reducir el dolor en reposo y al movimiento hasta 24 horas después del procedimiento. También ha demostrado ser una estrategia eficaz en la reducción del consumo de opioides postoperatorio en pacientes consumidores de opioides de manera crónica. Puede aumentar el riesgo de efectos adversos neuropsiquiátricos (alucinaciones) en el postoperatorio inmediato. También se ha propuesto la administración intravenosa continua de dexmedetomidina durante el período transoperatorio con buenos resultados, aunque se necesitan más estudios que avalen esta técnica.

El período postoperatorio, el dolor y las estrategias para combatirlo han sido estudiados ampliamente desde prácticamente la primera intervención quirúrgica. Actualmente existen varias estrategias que han recibido una especial atención; la administración de bolos intravenosos de ibuprofeno con una eficacia similar a morfina. El tapentadol es un analgésico opioide nuevo con un perfil prometedor ya que, además de su agonismo Mu inhibe la recaptura de noradrenalina. No ha sido estudiado de forma importante en el postoperatorio, pero su utilidad es prometedora. El fentanilo transdérmico en parche se ha estudiado en el postoperatorio de cirugía ortopédica. Sin embargo, resulta inconveniente la imposibilidad de titular la dosificación, y la posible sobredosificación una vez que el período postoperatorio inmediaro quede atrás.

Los dispositivos de analgesia controlada por el paciente consisten en PCA (patient-controlled analgesia) y la PCRA (patient-controlled regional analgesia). Son métodos seguros y efectivos donde el paciente decide el momento de la administración del bolo, ya sea por vía intravenosa, epidural, intranasal, sublingual o incluso transdérmica. Se cuenta con candados de seguridad programables para no rebasar un número predeterminado de dosis ni un intervalo dado entre una y otra.

Se han descrito innumerables estrategias para reducir el dolor postoperatorio en diferentes momentos del período perioperatorio. No se ha identificado una contundentemente superior a las demás, y en un afán por mejorar el dolor postoperatorio se deberá de individualizar el tratamiento de acuerdo a las características de cada paciente y del procedimiento quirúrgico en cuestión.

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Resumen a cargo de María López-Collada Estrada (Algología, INCMNSZ).


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