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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Administración de medicamentos intratecales en síndromes dolorosos crónicos.

La administración intratecal de analgésicos sólo está indicada en pacientes con dolor persistente, en quienes los métodos convencionales de tratamiento del dolor han sido fallidos. Estos métodos incluyen: la extensa terapia farmacológica (medicamentos indicados de acuerdo con la escalera analgésica, rotación de opioides, uso de terapia con antidepresivos, anticonvulsivantes, tratamiento tópico, terapia intervencionista, técnicas de manejo del dolor multimodal, rehabilitación y terapia cognitiva conductual.

Las principales indicaciones de la terapia con medicamentos por vía intratecal en dolor crónico son: dolor neuropático, neuralgia postherpética, neuropatía periférica, dolor nociceptivo coexistente con neuropŕtico y algunos síndromes que incluyen, cirugía de espalda fallida, síndrome doloroso regional complejo, dolor visceral como pancreatitis crónica, insuficiente alivio del dolor, efectos secundarios graves por vías de administración oral, intravenosa, rectal, o transdérmica. Esta técnica también es aplicada en pacientes con espasticidad severa.

La terapia intratecal implica que se administra el fármaco directamente en el sistema nervioso, lo que significa que la dosis analgésica puede reducirse sustancialmente. Para la morfina específicamente, la dosis diaria podría reducirse por un factor de 12 a 300, en comparación con la dosis por vía oral.

La eficacia de esta técnica, y el éxito de la terapia se asocian principalmente con la selección cuidadosa de los pacientes. Los pacientes deben someterse primero a una evaluación psicológica extensa, ya que la presencia de factores psicológicos, trastornos del estado de ánimo, síndromes de dolor funcional reducen la posibilidad de un tratamiento exitoso.

Los criterios de selección para implantación de bomba intratecal incluyen:

- Diagnóstico claro.
- No contraindicaciones psicológicas o sociológicas.
- Efectos secundarios de los opioides (intratable después de la rotación de opioides).
- Falla de varios tratamientos conservadores.
- Falla de varios procedimientos de intervencionistas (cateterismo nervio periférico, bloqueos neurolíticos entre otros).
- Esperanza de vida> 3 a 6 meses.
- Respuesta positiva durante el período de prueba.
- Paciente sin trastornos cognitivos, y compresión del tratamiento por parte del paciente.

Para el tratamiento del dolor crónico no oncológico, es esencial comenzar con un período de prueba utilizando una bomba intratecal temporal, evaluando la respuesta del paciente, antes de tomar la decisión de implantar una bomba intratecal definitivamente. El período de prueba se puede evaluar como positivo, si el tratamiento induce alivio eficaz del dolor, además de otros objetivos arbitrarios como son: alivio del dolor de al menos 50%; mejoría significativa de la calidad de vida, sueño; aumento significativo en las actividades diarias; y que medicamentos analgésicos (no intratecales) puedan reducirse o ser totalmente descontinuados.

Se han propuesto muchos analgésicos para el tratamiento de dolor neuropático por esta vía. Dentro de este grupo, es posible formular recomendaciones y elaborar un diagrama de flujo (tratamiento de primera, segunda, y tercera línea), basado principalmente en la opinión de expertos, con el apoyo de estudios (principalmente observacionales y serie de casos) y las directrices de la literatura que son regularmente adaptadas a los últimos avances cientificos. La directriz más reciente sugiere una selección de fármacos ligeramente diferente para el tratamiento de dolor neuropático y dolor nociceptivo. Sólo 3 productos han sido aprobados oficialmente por la FDA para la administración intratecal a largo plazo. Estos son la morfina, baclofeno y ziconotida. Los analgésicos de primera línea son morfina y ziconotida. La hidromorfona, se considera un analgésico de segunda línea, pero no ha sido aprobada para la terapia intratecal. Las combinaciones de los analgésicos se utilizan con frecuencia (principalmente como tratamiento de segunda línea), si el alivio del dolor es insuficiente o se presentan efectos secundarios. Hay una probabilidad de 30% a 40%, que la bupivacaína o clonidina tengan que ser añadidos a la morfina o hidromorfona para mantener el alivio del dolor. Sin embargo este tratamiento de segunda línea no se encuentra aprobado. El objetivo de esta terapia, sería utilizar la dosis más baja posible de analgésico (s) que produce un alivio adecuado del dolor, con menores efectos secundarios para cada paciente.



Bibliografía

  • Ann Ver Donck, MD, Jan H. Vranken, MD, PhD Martine Puylaert, MD, FIPP,Salim Hayek, MD, PhD, Nagy Mekhail, MD, PhD, FIPP,Jan Van Zundert, MD, PhD, FIPP. Intrathecal Drug Administration in Chronic Pain Syndromes. Pain Practice, Volume 14, Issue 5, 2014 461–476.
  • Salim M. Hayek, MD, PhD, Timothy R. Deer, MD, Jason E. Pope, MD, Sunil J. Panchal, MD,and Vikram Patel, MD. Intrathecal Therapy for Cancer and Non-CancerPain. Pain Physician 2011; 14:219-248
  • Mark Sanford.Intrathecal Ziconotide: A Review of Its Use in Patients with Chronic Pain Refractory to Other Systemic or Intrathecal Analgesics. CNS Drugs (2013) 27:989–1002.
  • Timothy Deer, MD, Christopher Kim, MD, Richard Bowman, MD, Diana Tolentino, C. Stewart, and Wilfrido Tolentino. Intrathecal Ziconotide and Opioid Combination Therapy for No cancer Pain: An Observational Study. Pain Physician 2009; 12:E291-E296 •ISSN 2150-1149.
  • Cohen SP, Dragovich A. Intrathecal analgesia. Med Clin North Am. 2007;91:251–270.
  • Deer TR, Prager J, Levy R, et al. Polyanalgesic consensus conference–2012: recommendations on trialing for intrathecal (intraspinal) drug delivery: report of an interdisciplinary expert panel. Neuromodulation. 2012; 15:420–435; discussion 435.
  • Ghafoor VL, Epshteyn M, Carlson GH, Terhaar DM, Charry O, Phelps PK. Intrathecal drug therapy for long-term pain management. Am J Health Syst Pharm. 2007; 64:2447– 2461.

Resumen a cargo de Daisy Paola Silva Vargas (Algología, INCMNSZ).


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