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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Opciones de manejo para neuropatía periférica inducida por quimioterapia.

La neuropatía periférica inducida por quimioterapia es un efecto adverso común y debilitante de muchos agentes, incluyendo los agentes estabilizadores de microtubulina, platinos, bortezomib, talidomida, lenalidomida y alcaloides de la vinca.

A veces se presenta como neuropatía sensorial caracterizada por debilidad, hormigueo y dolor que generalmente inicia en dedos de pies y manos y que se irradia proximalmente en forma de “guante”. Aunque frecuente desaparece al terminar el tratamiento, los síntomas pueden ser más duraderos. Es también una causa importante de estrés en los pacientes con cáncer, que se asocia a disminución de la calidad de vida, reducción de la funcionalidad y mayor riesgo de caídas. También aumenta el uso de los servicios de salud y los costos. Así como puede reducir las dosis de los agentes quimioterapéuticos con lo que se limita su eficacia.

Debido a la falta de información sobre tratamientos efectivos, los pacientes hacen uso de tratamientos sin evidencia de su eficacia. Muchas veces se extrapolan resultados de algunos medicamentos. Sin embargo se debe tener en cuenta que la fisiopatología de este tipo de neuropatía es diferente.

Se realizará una descripción de posibles tratamientos, basados en evidencia preliminar.

OPCIONES FARMACOLÓGICAS.

Duloxetina: inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina.

Neuropatía no relacionada a quimioterapia: estudiada para neuropatía diabética con buenos resultados. Es considerada como primera línea para dolor neuropático no relacionado a quimioterapia y es aprobado por la FDA para neuropatía diabética dolorosa.

Neuropatía relacionada a quimioterapia: un estudio piloto en pacientes en tratamiento anterior con taxanos u oxaliplatino, demostró disminución del dolor. El mayor beneficio se vio en los pacientes del grupo de oxaliplatino.

Venlafaxina: inhibidor de la recaptación de serotonina a dosis bajas y de norepinefrina y serotonina a dosis altas (150-225 mg/día).

Neuropatía no relacionada a quimioterapia estudios demuestran que dosis altas (150-225mg/día) son más efectivas que dosis bajas.

Neuropatía relacionada a quimioterapia ha mostrado eficacia en pacientes en tratamiento con paclitaxel y oxaliplatino con dosis de 75mg de venlafaxina de liberación prolongada.

Nortriptilina y amitriptilina: inhibe la recaptación de aminas biogénicas, sobre todo norepinefrina y serotonina.

Neuropatía no relacionada a quimioterapia se recomiendan como medicamentos de primera línea.

Neuropatía relacionada a quimioterapia no hay datos estadísticamente relevantes de ninguno de los dos medicamentos.

Gabapentinoides: bloquea el ligando a2-d de los canales de Ca de la neurona presináptica. Con esto se limita la liberación de neurotransmisores exitatorios, incluyendo glutamato, norepinefrina y sustancia P.

Pregabalina: mecanismo de acción similar al de gabapentina, sin embargo se une con mayor potencia a los canales de calcio, se absorbe más rápido y tiene mejor biodisponibilidad.

Neuropatía no relacionada a quimioterapia gabapentina es recomendada como tratamiento de primera línea para dolor neuropático de este tipo, también está aprobada por la FDA para neuralgia postherpética. La Pregabalina ha mostrado eficacia para la neuropatía periférica diabética dolorosa, con dosis de 300-600mg/día.

Neuropatía relacionada a quimioterapia gabapentina no ha demostrado ser eficaz para estos pacientes. Para Pregabalina, se realizó un estudio que mostró que el 48% de pacientes reportó mejoría en la sensibilidad.

Lamotrigina: se ha reportado que inhibe la función de los canales de sodio neuronales y disminuye la liberación de neurotransmisores exitatorios, incluyendo glutamato y aspartato.

Neuropatía no relacionada a quimioterapia ha demostrado eficacia en pacientes con neuropatía diabética dolorosa, neuropatía periférica dolorosa asociada a VIH, y en dolor neuropático central. Sin embargo hay estudios que muestran resultados negativos o mixtos por lo que se recomienda su uso, solamente si otros tratamientos de primera línea han fallado.

Neuropatía relacionada a quimioterapia: no hay datos estadísticos significativos.

Opioides:

Neuropatía no relacionada a quimioterapia se ha demostrado la eficacia de oxicodona de liberación prolongada en el tratamiento de neuropatía diabética. También son considerados como segunda o tercera línea de tratamiento para dolor neuropático (incluyendo al Tramadol).

Neuropatía relacionada a quimioterapia: se realizó un estudio con 96 pacientes con neuropatía inducida por oxaliplatino. Consumieron una tableta de tramadol con acetaminofén cada 6 horas. Mostraron mejoría significativa. Otro resultado fue que los pacientes con genotipo AA tenían mejor analgesia que aquellos con la variante G.

La oxicodona de liberación prolongada fue estudiada para pacientes en tratamiento con bortezomib. Contó con 46 pacientes, dosis promedio de 28.46 mg. Reportaron disminución del dolor de 7 a 1 después de 14 días de tratamiento.

Amitriptilina, ketamina y baclofeno tópicos: amitriptilina tiene efecto sobre los canales de sodio y los receptores de adenosina A. Ketamina inhibe los receptores NMDA y baclofeno actúa como agonista de los receptores GABA.

Neuropatía no relacionada a quimioterapia actualmente no se recomienda como tratamiento.

Neuropatía no relacionada a quimioterapia se realizó un estudio con 208 pacientes que tuvieron tratamiento con diferentes quimioterapeúticos. Se les dio un gel compuesto por baclofeno 10mg, amitriptilina HCL 40mg (3%) y Ketamina 20mg (1.5%), que debía aplicarse dos veces al día. Hubo mejoría en los síntomas sensitivos y motores. No hubo toxicidad.

Mentol tópico: activa selectivamente el receptor de potencial transitorio de melastatina de los canales iónicos, que parece provocar analgesia inducida por frío en dolor crónico.

Neuropatía no relacionada a quimioterapia estudios piloto han mostrado que su utilidad para síntomas neuropáticos.

Neuropatía relacionada a quimioterapia estudio piloto con 22 pacientes con neuropatía dolorosa de por lo menos 17 meses de evolución, que fueron tratados con bortezomib, carboplatino, docetaxel, cisplatino o oxaliplatino. Se aplicaron mentol tópico al 1% dos veces al día sobre la piel de las áreas afectadas y sobre la piel de la raíz dorsal correspondiente. A las 2 semanas respondieron 36% de los pacientes y a las 6 semanas el 47%, con mejoría en el dolor y la función.

Parches de altas dosis de capsaicina: Es un agonista de los receptores de potencial transitorio V1 (TRPV1), lo que desensibiliza los axones sensitivos e inhibe la transmisión del dolor.

Neuropatía no relacionada a quimioterapia se ha demostrado su eficacia en neuralgia postherpética y en neuropatía por VIH.

Neuropatía relacionada a quimioterapia reportes anecdóticos sugieren mejoría en estos pacientes.

Ácido alfa-lipoíco: se ha propuesto que mejora el flujo sanguíneo nervioso, reduce el estrés oxidativo y mejora la conducción nerviosa distal.

Neuropatía no relacionada a quimioterapia ha sido bien estudiado para neuropatía diabético, mostrando buenos resultados después de 3 semanas de tratamiento con dosis de 600mg/día IV u oral.

Neuropatía no relacionada a quimioterapia se han realizado ensayos clínicos pequeños. Uno de estos demostró que 8 de 14 de pacientes reportó mejoría después de 4 semanas.

Acetil L-carnitina: participa en el paso de grupos acetilo a través de la membrana mitocondrial, y participa en el metabolismo anabólico y catabólico. Mejora la función de los nervios periféricos aumentado la velocidad de conducción y promoviendo su regeneración, también tiene propiedades antioxidantes.

Neuropatía no relacionada a quimioterapia efectiva en neuropatía diabética a dosis de 500-1000mg 3 veces al día.

Neuropatía no relacionada a quimioterapia Un estudio de 25 pacientes, con tratamiento previo con paclitaxel y/o cisplatino, reportó mejoría en el 60% de estos.

OPCIONES NO FARMACOLÓGICAS:

Acupuntura:

Neuropatía no relacionada a quimioterapia múltiples ensayos han sugerido la eficacia de la acupuntura en el tratamiento de la neuropatía diabética, sin embargo son ensayos pequeños y no tienen grupos control.

Neuropatía relacionada a quimioterapia varios estudios con muestras pequeñas han demostrado mejoría incluso en la conducción nerviosa.

Neuroestimulación:

Neuropatía no relacionada a quimioterapia con el emisor de interferencias (scrambler), se han realizado pequeños ensayos con resultados prometedores; con el estimulador de nervios eléctrico transcutáneo (TENS) se ha reportado mejoría en neuropatía diabética.

Neuropatía relacionada a quimioterapia con el emisor de interferencias se mostró una disminución del dolor del 59%. No hay estudios para TENS.

Ejercicio:

Neuropatía no relacionada a quimioterapia el ejercicio aeróbico y de fuerza han demostrado mejorar la función y calidad de vida en los pacientes con neuropatía diabética.

Bibliografía

  • Pachman, Deirdre R. Watson JC et al. Management options for established chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Suppor Care Cancer. May 2014. DOI 10.1007/s00520-014-2289-x
  • Pachman, Deirdre R. Barton DL et al. Chemotherapy-Induced peripheral neuropathy: prevention and treatment. Clinical Pharmacology & Therapeutics. Vol 90 Number 3. September 2011
  • Hershman, Dawn L. Lacchetti C. et al. Prevention and management of Chemotherapy-induced peripheral neurophaty in survivors of adult cancers: American Society of Clinical Oncology. Clinical practice guideline. Journal of Clinical Oncology. April 2014. DOI 10.1200/JCO.2013.54.0914
  • Piccolo Jennifer, Kolesar JM. Prevention and treatment of chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Am J Health-Syst Pharm. Vol 71 Jan. 2014
  • Aziz, May, Good, BL. et al. Serotonin-Norepinephrine reuptake inhibitors for the management of chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Annals of Pharmacotherapy 2014, vol 48(5) 626-632

Resumen a cargo de Maribel Mendoza (Algología, INCMNSZ).


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