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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Nuevos Opioides.

Los opioides son los analgésicos más potentes de los que se dispone en la práctica clínica. Su uso se ha incrementado en los últimos años; sin embargo existen dudas sobre su utilización en pacientes con dolor no oncológico, dada la falta de evidencia de su efectividad a largo plazo, los usos inadecuados de los opioides así como la disfunción endócrina, la inmunosupresión y la hiperalgesia inducida por opioides. Por otra parte es indiscutible su uso en el manejo del dolor oncológico, pero a pesar de esto existen efectos adversos como la disfunción intestinal que puede ser un síntoma persistente en estos pacientes. 1,2

Son necesarias nuevas opciones de tratamiento así como nuevos sistemas o rutas de administración. Sistemas innovadores de administración se han diseñado con el objetivo de brindar un efecto analgésico rápido para el control del dolor incidental o irruptivo. Se realiza una revisión de los nuevos opioides y de las combinaciones desarrolladas en los últimos años, así como las nuevas formas de administración transmucosa de estos fármacos.

Hidrocodona.

Generalmente comercializado en combinación con paracetamol, este último puede limitar el número de tabletas que pueden tomarse en un día. Se desarrolló una presentación de acción prolongada en la que ya no se combina con paracetamol. La preparación contiene gránulos cubiertos y no cubiertos por una capa de co-polímero de metacrilato de amonio que al mezclarse con el líquido gastrointestinal van disolviendo lentamente el fármaco a una velocidad predeterminada. Una dosis de 45-50 mg de hidrocodona al día equivale a una dosis de 90 a 100 mg día de morfina. La hidrocodona se metaboliza principalmente a norhidrocodona e hidromorfona vía CYP3a4 y CYP2D6. La hidromorfona es más potente que la hidrocodona y se piensa es su metabolito activo. Los metabolizadores rápidos dispondrán más de hidrocodona y los metabolizadores lentos tendrán una analgesia pobre. La pérdida auditiva es rara pero se ha reportado como efecto adverso sobre todo a dosis altas. Esta no resuelve con retirar el fármaco ni tampoco con esteroides. 1

Oximorfona.

Uno de los metabolitos activos de la oxicodona, con una transferencia más rápida a través de la barrera hemato-encefálica, sin embargo tiene una baja biodisponibilidad por vía oral del 10%. SE desarrollo una fórmula de liberación prolongada la oximorfona se encuentra dentro de una matriz hidrofílica aglomerada permitiendo una liberación por intervalos de 12 horas. Se ha demostrado su efectividad en el control de dolor oncológico en dos estudios en los que se rotó a pacientes que estaban bien controlados con oxicodona y morfina de liberación prolongada y que se rotaron a una dosis equianalgésica de oximorfona de liberación prolongada. Los factores de conversión se calcularon en 1.8:1 para morfina y 1.2:1 para oxicodona. Se demostró una eficacia similar entre oximorfona y oxicodona a estas dosis equianalgésicas, aunque las dosis equianalgésicas para rotación a otros opioides requieren de más estudios. Los estudios realizados en Estados Unidos con las dos presentaciones disponibles de liberación prolongada mostraron buenos perfiles de seguridad, solo haciendo indicación sobre el consumo concomitante de alcohol que puede incrementar la concentración plasmática del fármaco de 31 a 71%. 1,5

Tapentadol

Es un analgésico con dos mecanismos de acción, activación de los receptores e inhibición de la recaptura de noradrenalina. Con este mecanismo Tapentadol debe disminuir su potencial para la adicción. Tapentadol pasa por un proceso de glucoronidación y no inhibe ningún de modo que tenga relevancia clínica. En 2011 se aprobó su formulación para liberación prolongada. Se ha encontrado una efectividad particular de esta característica para potencia el efecto analgésico y mejorar su efectividad en dolor neuropático. Existen pocos estudios sobre el manejo del dolor oncológico con Tapentadol. Se reportó un estudio con 50 pacientes oncológicos vírgenes a opioides en los que se les dio una dosis de 50 mg de liberación prolongada dos veces al día, encontrándose una reducción del dolor significativa. Otro estudio de seguimiento por 15 semanas, demostró efectividad del Tapentadol en tratamiento de dolor crónico no oncológico de moderado a severo. Las limitantes de estos estudios radica en que ambos fueron abiertos y no aleatorizados. La rotación es una práctica frecuente durante la progresión de la enfermedad del paciente oncológico. Los efectos antihiperalgésicos de Tapentadol pueden resultar potencialmente útiles en estados de hiperexitación en pacientes en los que se han intentado otras rotaciones de manera fallida. 1,4

El factor de conversión de Tapentadol y otros opioides es escasa. Estudios exploratorios sugieren un factor de conversión entre Tapentadol y morfina oral puede ser de 1:3.3 en ambas direcciones particularmente en los que se rota dado a un balance inconveniente entre analgesia y efectos adversos. 1

Productos diseñados contra la constipación inducida por Opioides: Oxicodona más naloxona y Buprenorfina más Naloxona.

Los efectos adversos de los opioides en el tracto gastrointestinal se deben a la estimulación de los receptores ubicados en este sistema. Los fármacos más comúnmente usados para este síntoma son los laxantes pero pueden no ser efectivos pues actúan por otras vías en el mecanismo del tránsito intestinal diferentes a las involucradas en la constipación inducida por opioides.

Algunos estudios pioneros muestran alguna evidencia de que el uso de naloxona por vía oral disminuye los síntomas intestinales sin afectar la eficacia analgésica. Los sistemas de liberación prolongada pudiesen ser de utilidad al asegurar un antagonismo en el receptor opioide de manera continua y manteniendo bajos los niveles sistémicos de naloxona. En un estudio se comparó la eficacia analgésica así como la función intestinal en pacientes utilizando oxicodona y oxicodona + naloxona; se empleó bisacodiolo como laxante de rescate. Sin embargo, no se encontró diferencia entre la frecuencia y las dosis de bisacodilo que se emplearon como rescate. Después de 4 semanas se alcanzó mejor función intestinal en el grupo de oxicodona-naloxona, requiriendo 20% menos del medicamento laxante. Las dosis de oxicodona empleadas iban de 60 a 120 mg/día. Será necesaria más investigación con respecto a dosis mayores a la referida y al efecto de la oxicodona asociada a naloxona de liberación prolongada.

La buprenorfina un agonista parcial de los receptores , se ha combinado con naloxona en una proporción de 4:1; al administrarse de manera sublingual, el efecto analgésico de buprenorfina predomina pues la naloxona no ejerce ningún efecto clínicamente significativo, sin embargo al administrarse por vía intravenosa, esta combinación atenúa la dependencia física de los pacientes disminuyendo el abuso potencial del fármaco. La sustitución de tratamiento en dependencia a opioide es entonces la indicación para esta combinación, convirtiéndose en una opción de tratamiento para la dependencia o el abuso opioide en pacientes con dolor crónico. 1,2

Nuevos sistemas de administración de opioides. Rápido inicio de acción para dolor episódico: Fentanilo bucal, sublingual y nasal.

La administración transmucosa de sustancias lipofílicas ha ganado popularidad en años recientes, con efectos clínicos observables a los 10 a 15 minutos posteriores a la administración. Se han desarrollado diferentes tecnologías para brindar un rápido alivio al dolor por vías no invasivas con el fentanilo. Las recomendaciones para el uso de estas nuevas presentaciones incluyen pacientes que ya tengan tolerancia a los opioides y que utilicen dosis equivalentes superiores a los 60 mg. 3

La presentación bucal de fentanilo facilita la rápida absorción usando la tecnología de absorción efervescente. La absorción se optimiza por los cambios de pH en el microambiente de la mucosa bucal tras la reacción de efervescencia. 1,3

La formulación de fentanilo sublingual, que se disuelve en minutos tiene un tiempo de inicio similar a la presentación bucal. Esta tableta está hecha con una mezcla de partículas de fármaco activas adherido a partículas hidrosolubles transportadoras. Recientemente también se desarrolló una fórmula en spray sublingual. Por último se lanzó al mercado un sistema de laminilla soluble muco-adhesivo, que incluye dos diferentes capas de polímero hidrosoluble, una con sustancia activa y otra inactiva, esta última sirve como barrera para limitar la cantidad de fentanilo que es absorbido. 1,3

El fentanilo intranasal existe en dos presentaciones una solución acuosa y una en base de pectina en forma de gel para aplicación en la superficie mucosa. Esas presentaciones proveen de anestesia efectiva entre los 5 y 15 minutos posteriores a su aplicación, mostrando mayor efectividad en estudios que las presentaciones orales o el placebo para el manejo del dolor episódico por cáncer.

Una de las preocupaciones principales de estas presentaciones es el costo-beneficio. Los lineamientos del National Institute for Health and Care Excellence, no reportaron evidencia que demuestre mayor efectividad de estos productos de fentanilo comparados con la morfina oral para el control de dolor episódico por cáncer, con una diferencia importante en costo-beneficio por lo que no se considera como primera línea a estos fármacos para control de dolor episódico por cáncer. Se necesitarán estudios posteriores para poder definir los beneficios de estas presentaciones de fentanilo contra los opioides vía oral y así poder tomar decisiones de acuerdo a los pacientes y los médicos. 1,3

Bibliografía

  • Mercadante S, Porzio G, Gebbia V. New Opioids. J Clin Oncol 2014; 32:1671-1676.
  • Ling W, HillHouse M, Jenkins Jessica, et al. Comparisons of Analgesic Potency and Side Effects of Buprenorphine and Buprenorphine With Ultra-low-dose Naloxone. J Addict Med 2012; 6: 118123.
  • Mercadante S. Pharmacotherapy for Breakthrough Cancer Pain. Drugs 2012; 72(2): 181-19.
  • Afilalo M, Morlin B. Efficacy of Tapentadol ER for Managing Moderate to Severe Pain. Pain Physician 2013; 16:27-40.
  • Brennan M. Update on prescription extended-release opioids and appropriate patient selection. Journal of Multidisciplinary Healthcare 2013; 6 265280

Resumen a cargo de Emmanuel Ponce Uscanga (Algología, INCMNSZ).


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