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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Variación en los signos vitales en los últimos días de vida.

Los últimos días y horas de vida del paciente con cáncer avanzado, se caracterizan por presencia de múltiples signos físicos y cambios fisiológicos como debilidad, disfagia y alteración del estado de consciencia. La presencia de estos signos, es un buen indicador que predice la corta sobrevida del paciente. Adicionalmente, se encuentran cambios en los signos vitales, principalmente se observa disminución de la presión arterial, variación en la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y temperatura. Los cambios abruptos y marcados en estos signos vitales, generalmente indican inestabilidad cardiovascular y/o compromiso respiratorio, que puede estar relacionado con complicaciones que amenazan potencialmente la vida del paciente. Se han realizado varios estudios, donde se intentan establecer estrategias para un mejor entendimiento de cómo varían los signos vitales a medida que se acercan los últimos días de vida, y encontrar una asociación entre signos vitales y muerte inminente, que mejore la precisión diagnóstica del médico que tiene a su cuidado un paciente con cáncer avanzado. Lo anterior, también facilita la comunicación con el paciente y sus familiares, permitiendo planear la etapa final de la vida de éste.

Por otro lado, el pronóstico en la sobrevida de los pacientes con cáncer avanzado es importante, particularmente en las últimas semanas de vida. Para los pacientes y las familias, el tener información objetiva acerca del pronóstico influye sobre las preferencias en cuanto a tratamiento, disminuye la incertidumbre y permite planear con respecto a asuntos personales, y relacionados con los cuidados de la salud. Es importante también tener en cuenta que el pronóstico en la sobrevida es un proceso dinámico. Va cambiando de acuerdo al progreso que tiene el paciente a lo largo de las etapas de la enfermedad, particularmente en los últimos días de vida, cuando el paciente presenta un deterioro más rápido y marcado. Perez-Cruz y colaboradores, encontraron que la predicción clínica en la sobrevida, cuando se realiza de forma probabilística, es más precisa que la que se realiza en forma de temporalidad, para los últimos 14 días de vida de un paciente en etapa terminal. Sin embargo, esta precisión disminuye a medida que los pacientes se acercan a la muerte. Por lo tanto, sus hallazgos sugieren que se requieren mejores herramientas para predecir el momento en el cual el paciente se encuentra en un estado de muerte inminente.

Una de las herramientas para predecir de una forma más precisa el momento de la muerte en los pacientes con cáncer avanzado, fue creada por Morita y colaboradores, y se trata del Índice Pronóstico Paliativo (PPI) basado en el Palliative Performance Scale (PPS). Este autor estableció en su estudio que un PPI mayor a seis, predice una sobrevida de menos de tres semanas, con una sensibilidad de 80%, especificidad de 85% y una precisión del 80%. Un PPI mayor a cuatro predice una sobrevida de menos de seis semanas con una sensibilidad de 80%, especificidad de 77% y precisión del 79%. Morita demostró que cuando los médicos utilizaban el PPI, se mejoraba la precisión en la predicción de la sobrevida. De igual forma, Arai y colaboradores realizaron un estudio de cohorte retrospectivo analizando 374 pacientes con cáncer terminal, admitidos a la Unidad de Cuidados Paliativos en un hospital universitario en Japón. Después de su admisión, el 39.3% de los pacientes ya habían fallecido en las siguientes tres semanas. El análisis multivariado mostró que la temperatura corporal, el PPI inicial y el cambio en el PPI a lo largo de los días se asociaron de forma significativa e independiente con mortalidad dentro de las primeras tres semanas. Los datos obtenidos en este estudio, sugieren que los cambios en el PPI al final de la vida pueden ser útiles para predecir la sobrevida de los pacientes con cáncer en su etapa terminal.

Por su parte, en un estudio prospectivo, longitudinal y observacional, realizado por Bruera y colaboradores, el objetivo primario fue determinar la variación de los signos vitales en las dos últimas semanas de vida de los pacientes con cáncer, que fallecieron en las Unidades de Cuidados Paliativos del M.D. Anderson Cancer Center en Texas, y del Hospital de Cáncer de Barretos en Brasil, entre el 27 de enero de 2011 y 1 de junio de 2011. El objetivo secundario de su estudio, fue determinar la asociación entre los cambios en los signos vitales y la muerte inminente. Se documentaron de forma rutinaria los signos vitales de los pacientes que se encontraban en las unidades de cuidados paliativos dos veces al día (en la mañana y en la tarde), incluyendo la frecuencia cardiaca, presión arterial, saturación de oxígeno y temperatura, desde el ingreso del paciente hasta el momento de su muerte. A Los pacientes que se encontraban con pérdida del estado de conciencia y síndrome confusional agudo, también se les tomaron los signos vitales en los momentos que fuera posible. La variable que se consideró como independiente para este estudio, fue la presencia o ausencia de cambios en los signos vitales de interés, tomados de una muestra aleatorizada de acuerdo a los turnos de la mañana y la tarde del servicio de enfermería. Por otra parte, la variable considerada como dependiente, fue si el paciente falleció durante los siguientes tres días. Se incluyeron en total 151 pacientes del M.D. Anderson Cancer Center, y 206 pacientes del Hospital de Cáncer de Barretos. De éstos pacientes, 203 fallecieron durante su estancia en estas Unidades de Cuidados Paliativos. Los autores encontraron que la media de edad fue de 58 años y el principal tipo de cáncer fue gastrointestinal (28%) y de pulmón (14%). Se encontraron cambios estadísticamente significativos en la presión arterial sistólica (p<0.001), presión arterial diastólica (p< 0.001), y saturación de oxígeno (p<0.001) con una disminución significativa en los tres últimos días de vida. La temperatura, mostró un incremento mínimo, pero significativo (p<0.04) en los tres últimos días de vida de estos pacientes. No hubo cambios estadísticamente significativos en la frecuencia cardiaca (p= 0.22) ni en la frecuencia respiratoria (p=0.24). Por otro lado, la muerte en los tres últimos días de vida presentó una asociación que fue significativa, con incremento en la frecuencia cardiaca (OR=2, P=0.01), disminución en la presión arterial sistólica (OR=2.5, P=0.004), disminución en la presión arterial diastólica (OR=2.3, P=0.002), incremento en la temperatura (OR=1.8, P=0.01), y disminución en la saturación de oxígeno (OR=3.7, P=0.003), al compararse con los datos basales tomados al ingreso del paciente a la Unidad de Cuidados Paliativos. La frecuencia respiratoria no mostró ninguna asociación (OR=1.9, P=0.08). Adicionalmente, una disminución de la presión arterial sistólica mayor a 20 mmHg, una disminución en la presión arterial diastólica mayor a 10 mmHg, una disminución en la frecuencia respiratoria mayor a 5, y una disminución en la saturación de oxígeno mayor a 8% era altamente específica, pero no sensible, de muerte inminente en los siguientes tres días.

Los autores de este estudio discuten entonces que se presentó una disminución significativa en la presión arterial y la saturación de oxígeno a lo largo del tiempo, pero de una forma más marcada en los tres últimos días de vida. Establecen que los cambios en estos signos tienen una alta especificidad para determinar muerte inminente. Sin embargo, hay un pobre valor predictivo positivo, lo cual limita la utilidad para el diagnóstico de muerte inminente. Es así, como la baja sensibilidad encontrada en los resultados de este estudio, sugieren que la ausencia de cambios en los signos vitales no excluye la presencia de muerte inminente. Por lo tanto, los hallazgos no apoyan el monitoreo universal de los signos vitales en los últimos días de vida de un paciente. Este es el primer estudio en registrar de forma sistemática los signos vitales de una serie de pacientes, examinando sus variaciones en los últimos días de vida. En esta cohorte de pacientes, se encontró una disminución pequeña, pero significativa en la presión arterial sistólica, diastólica, y saturación de oxígeno en las últimas dos semanas de vida, con una disminución abrupta de estos signos vitales en los últimos tres días. Es importante destacar lo que anotan los autores, donde reconocen que no es posible determinar si los cambios en los signos vitales son parte del proceso natural de la muerte, o si estos cambios están relacionados con complicaciones mayores, como la sepsis, donde hay hipotensión, taquicardia y fiebre. Debido a que la magnitud de los cambios en los signos vitales fue pequeña, las variaciones en estos signos deben ser consideradas como factores de riesgo potenciales que pueden predecir una pobre sobrevida, más que marcadores definitivos de muerte inminente. Con respecto a las limitaciones que encuentran los autores para el estudio, comentan que el registro de los signos vitales se realizó únicamente dos veces al día, y explican que quizá registros más frecuentes pudieron haber detectado cambios que pudieran haber sido más sutiles, sobre todo en los últimos tres días de vida. Sin embargo, se decidió no hacer tantos registros para evitar sobrecarga del estudio. Adicionalmente, refieren que la mayoría de pacientes que ingresan a la Unidad de Cuidados Paliativos están en tratamiento con antihipertensivos, antipiréticos y oxígeno suplementario, lo cual también puede afectar los cambios en los signos vitales. En conclusión, los autores determinan que sí se identificaron cambios en los signos vitales al final de la vida, principalmente en la presión arterial y la saturación de oxígeno, sin embargo, estos cambios en los signos vitales por si solos tienen una habilidad limitada para determinar si el paciente se encuentra ante una muerte inminente. Por lo tanto, se cuestiona la necesidad de realizar monitoreo de rutina de los signos vitales a los pacientes paliativos que se encuentran en sus últimos días de vida. Por último refieren que se requieren investigaciones futuras que evalúen otros cambios fisiológicos que se presenten al final de la vida, mejorando la capacidad de reconocer la muerte inminente en estos pacientes, facilitando la comunicación con el paciente y sus familiares, para optimizar el plan de cuidado.

En la literatura se encuentran otros estudios que evalúan no solo los signos vitales como posibles indicadores de muerte inminente, sino también otros signos físicos que pueden mejorar la habilidad del médico para el diagnóstico de muerte inminente. En el estudio de Hui y colaboradores, se documentaron de forma sistemática 10 signos físicos en 357 pacientes admitidos a dos Unidades de Cuidados Paliativos, los cuales fueron registrados cada 12 horas desde el momento de la admisión hasta la muerte. Los autores encontraron que 203 pacientes fallecieron, y los signos que se presentaron en mayor proporción pero con menor frecuencia durante los últimos tres días de vida fueron períodos de apnea, respiración de Cheyne-Stokes, cianosis periférica, disminución de pulso en arteria radial, respiración con movimiento mandibular, y disminución en el gasto urinario. La disminución en el estado de conciencia, PPS < 20% y disfagia para líquidos se presentaron en mayor frecuencia, pero presentándose desde más de tres días previos a la muerte, con una baja especificidad para muerte inminente. Finalmente, en este estudio prospectivo observacional se identificaron cinco signos físicos que se asociaron con una mayor probabilidad de muerte en los siguientes tres días, que fueron la disminución del pulso radial, estertores de muerte, la respiración con movimiento mandibular, la disminución en el gasto urinario, y la respiración de Cheyne-Strokes.

Es importante tener en cuenta todos estos signos que pueden ser observados y medidos en el paciente terminal, con el fin de reconocer la muerte inminente de los paciente con diagnóstico de cáncer avanzado, teniendo claro que no existe un parámetro o herramienta única para determinar el momento en el cual el paciente se encuentra en sus últimos días u horas de vida.

Bibliografía

  • Bruera S. et al. Variations in Vital Signs in the Last Days of Life in Patients with Advanced Cancer. Journal of Pain and Symptom Management. April 2014.
  • Perez-Cruz P. et al. Longitudinal Temporal and Probabilistic Prediction of Survival in a Cohort of Patients with Advanced Cancer. Journal of Pain and Symptom Management. 2014
  • Arai Y. et al. Prognostication Based on the Change in the Palliative Prognostic Index for Patients with Terminal Cancer. Journal of Pain and Symptom Management. 2014; 47 (4): 742-747
  • Hyodo I. et al. Development of a Predicting Tool for Survival of Terminally Ill Cancer Patients. Jpn J Clin Oncol. 2010; 40 (5): 442-448
  • Domeisen Benedetti F, et al. International Palliative care expertsí view on phenomena indicating the last hours and days of life. Support Care Cancer. 2013; 21: 1509-1517
  • Hui D. et al. Clinical Signs of Impending Death in Cancer Patients. The oncologist. 2014; 19: 681-687

Resumen a cargo de María Fernanda Arboleda Castro (Algología, INCMNSZ).


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