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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Terapia de espejo para dolor de miembro fantasma.

El dolor del miembro fantasma (DMF) es una consecuencia común de la amputación y puede ser tratado por medio de la Terapia de espejo (TE). La TE es un procedimiento que utiliza la recreación visual de movimiento de un miembro perdido, moviendo la extremidad intacta en frente de un espejo. Este procedimiento ha demostrado ser eficaz en la reducción del DMF. En el presente estudio se hablará de qué tan efectiva es la TE para el manejo del DMF, los correlatos neuronales que la hacen una intervención eficiente y también se hablará de otras estrategias para el manejo del DMF.

Para entender la TE es necesario entender la definición y el funcionamiento de las neuronas espejo. Estudios de neuroimagen funcional han permitido demostrar que este tipo de neuronas existe en los humanos y que incluso hay un sistema espejo parietofrontal, localizado en el lóbulo parietal inferior, córtex ventral premotor y parte caudal del giro frontal inferior, y del sistema espejo límbico, localizado en la ínsula y córtex mesial anterior. Las neuronas espejo se activan cuando una persona ejecuta una acción y cuando observa esa misma acción al ser ejecutada por otro individuo (Molenberghs, Hayward , Mattingles & Cunnington, 2012).

Los principios del funcionamiento de las neuronas espejo permitieron descubrir tratamientos útiles para el DMF siendo la más eficiente la TE. Un ejercicio común de la TE para intervenir DMF se da cuando el paciente coloca la pierna sana dentro de una caja con un espejo vertical parasagital, de modo que la percepción visual del reflejo de la pierna íntegra desde la posición de sedestación obipedestación le da la impresión de conservar las 2 extremidades. En un estudio de TE realizado por González, Manzano, Muñoz, Hernández y Forcano (2013) se pidió a 3 pacientes con DMF que realizaran una serie de movimientos con la pierna sana, mientras observa la imagen virtual del movimiento reflejada en el espejo. Se postula que la activación de las neuronas espejo en el hemisferio contralateral a la extremidad amputada reduce la actividad de los sistemas que perciben el dolor protopático y permite la reorganización de la corteza somatosensorial. Los investigadores registraron la EVA para reportar la intensidad del dolor externada por los pacientes. Encontraron resultados favorables, tanto en reducción de la intensidad del dolor (descenso de la EVA de 4.33 a 0.66) como en el número y duración de los episodios. En uno de los casos la mejoría se objetiva a partir de la segunda sesión probablemente porque el paciente presentó una reacción de tristeza al observar la imagen virtual de la pierna amputada. El estudio fortalece la evidencia de la eficacia de la TE para manejo del DMF.

Como ya se ha mencionado, se sabe que la terapia de espejo proporciona un alivio para algunos pacientes con DMF y hasta hace poco, por el estudio de Foell, Bekrater-Bodmann, Diers y Flor (2014), fue que se conocieron los correlatos neuronales de este efecto. Los investigadores reportaron los efectos del entrenamiento espejo todos los días durante 4 semanas en 13 pacientes con DMF después de una amputación unilateral del brazo. Dos participantes realizaron movimientos de las manos y los labios durante una resonancia magnética funcional (fMRI) de medición antes y después de la TE. Los investigadores emplearon 5 tareas para para reducir el riesgo de agotamiento. Incluyeron 1) la apertura y cierre de los dedos: convergencia repetida de las yemas de los dedos, comenzando con una mano, con la palma ligeramente abierta hacia el espejo, pero sin ningún tipo de contacto táctil entre los dedos o entre los dedos y palma de la mano; 2) el estiramiento de los dedos, con la palma hacia el espejo; 3) girando la mano, de modo que la palma se enfrenta alternativamente hacia arriba y hacia abajo; 4) convergencia secuencial de los dedos y el pulgar, la palma visible en el espejo, sin contacto real entre las yemas de los dedos; y 5) el rastreo de figuras con el dedo índice. Se usó la ubicación de la actividad neuronal en la corteza somatosensorial primaria durante estas tareas para evaluar los cambios cerebrales relacionados con el tratamiento. Los pacientes reportaron una calificación media del dolor en la semana después de la capacitación significativamente más baja que el de la semana antes del inicio de la formación. Los pacientes que realizaron movimientos de los labios, mostraron activación bilateral significativa durante el labio frunciendo en la corteza insular. Los movimientos de la mano durante la TE causaron activación bilateral significativa en el área somatosensorial y regiones motoras antes y después del tratamiento, así como en la corteza insular y, en el primer punto de tiempo, en la corteza parietal inferior (CPI) y el tálamo. Tanto antes como después del tratamiento, la activación de la corteza S1 fue menos intensa en el hemisferio afectado por la amputación. Un análisis de regresión múltiple reveló una conexión significativa entre la cantidad individual de la reducción del dolor durante el tratamiento y una disminución de la actividad en la CPI en el hemisferio afectada por la amputación en el transcurso de la terapia. El análisis de datos de la fMRI reveló una relación entre el cambio en el dolor después de la TE y una inversión de reorganización cortical disfuncional en la corteza somatosensorial primaria. Los autores concluyeron que hubo cambios en la organización cortical durante el tratamiento espejo, que también altera la actividad en el IPC, una región implicada en la percepción de dolor y en la relación percibida de una extremidad observada.

Un estudio efectuado por Hagenberg y Carpenter (2014) estudiaron los riesgos de emplear la TE para manejo del DMF. Fue un estudio basado en el conocimiento de 13 profesionales en TE de 6 países diferentes y que se intervenían con alguna de 5 técnicas reportadas en el estudio. Uno de los cinco tratamientos nunca fue mencionado en la literatura y consistía en una solo sesión intensiva en TE que no tuvo la misma eficiencia que los otros 4 tratamientos pero que es práctica cuando no se puede ver en una segunda sesión al paciente. Los investigadores reportaron que los profesionales llegaron a un consenso que los efectos adversos de la TE incluyeron reacciones emocionales, aumento del dolor, cambios sensoriales, la congelación del miembro fantasma, mareos y sudoración. Por lo que advierten que en caso de la presentación de estos efectos se puede recurrir a otros tratamientos.

Uno de los tratamientos no farmacológico que se pueden emplear además de la TE o en sustitución de dicha terapia, es el Tratamiento de Resonancia Imaginativa (TRI) empleado en un estudio por Meyer, Matthes, Kusche y Maurer (2012). La actividad de TRI efectuada por Meyer et al. consistió en que dos pacientes tuvieran ciclos repetitivos que comprenden cada uno cuatro etapas: 1) La creación de la imagen del cuerpo, donde el contacto con el objeto puede ser sentida por los sentidos táctiles y de temperatura por el usuario, incluso cuando se ocluye su visualización. La condición de esta imagen del cuerpo estará en resonancia con la de la parte real, por ejemplo, donde enferma, va a ser doloroso, frío, caliente, hinchada, etc. También se pueden sentir otras múltiples sensaciones. 2) La aplicación de un movimiento de esfuerzo a través de la imagen, contra el objeto disponible ya que sus efectos, por ejemplo, un aumento del dolor, son soportables y se pueden observar neutralmente a la estabilización. 3) La relajación subsecuente a la etapa 2 que permite una reducción observable de sus efectos, observando estabilización. 4) Se culmina con la introducción de la imagen corporal en el cuerpo real, donde completará su absorción y puede ser detectada por rl paciente. Tal ciclo hará que, como retroalimentación para el cuerpo real, haya una vivificación notable y la normalización de las partes implicadas en el DMF. Se pueden experimentar hormigueos, aumento de la circulación local, calentamiento local, temblores corporales, imágenes de la memoria del pasado, pero acompañado por una medida de alivio de los síntomas. Con este procedimiento Meyer et al. encontraron que si bien los enfoques que utilizan técnicas basadas en la imaginación ya se han demostrado como eficientes para el manejo del DMF, la eficacia del TRI en un caso de DMF que había persistido durante 15 años se erradicó completamente después de sólo seis sesiones de entrenamiento.

En DMF otro tratamiento que ha demostrado su eficiencia además de la TE y del TRI, es el Tratamiento Psicológico (TP), al respecto, Niraj y Niraj (2012) realizaron una revisión literaria. Los autores buscaron en diversas bases de datos publicación de TP para DMF. Encontraron 14 publicaciones en las que se emplearon intervenciones basadas en hipnosis, 5 estudios en los que se empleó alguna técnica de relajación (e.g., relajación autógena, imaginación guiada, relajación muscular progresiva), 4 estudios que utilizaron alguna técnica de biofeedback y 2 estudios en los que se emplearon técnicas cognitivo conductuales relacionadas a la modificación de pensamientos y conductas. Los autores concluyeron que los diversos TP para DMF han mostrado eficiencia, sobre todo los tratamientos basados en Hipnosis y relajación.

En conclusión, la TE ha mostrado eficiencia para el manejo de DMF. No obstante, hay otras intervenciones que pueden resultar más eficientes y dicha eficiencia dependerá de características muy específicas de los pacientes. Resulta importante bosquejar tratamientos que puedan combinar alguna de las estrategias mencionadas en el presente resumen. Por ejemplo, se puede hacer uso de las técnicas de realidad virtual para DMF ya que estas técnicas resultan ser similares a la TE pero disminuye el requisito de respuesta del paciente al no tener que hacer un esfuerzo de imaginación y compartir algunos principios basado en la TE y el TP a la vez (Solanki, Doan & William, 2013).

Bibliografía

  • Foell, J., Bekrater-Bodmann, R., Diers, M., & Flor, H. (2014). Mirror therapy for phantom limb pain: Brain changes and the role of body representation. European Journal of Pain, 18(5), 729-739.
  • González García, P., Manzano Hernández, M. P., Muñoz Tomás, M. T., Martín Hernández, C., & Forcano García, M. (2013). Síndrome del miembro fantasma: aproximación terapéutica mediante el tratamiento espejo. Experiencia de un Servicio de Geriatría. Revista Española de Geriatría y Gerontología, 48(4), 198-201.
  • Hagenberg, A., & Carpenter, C. (2014). Mirror Visual Feedback for Phantom Pain: International Experience on Modalities and Adverse Effects Discussed by an Expert Panel: A Delphi Study. PM&R.
  • Meyer, P., Matthes, C., Kusche, K. E., & Maurer, K. (2012). Imaginative resonance training (IRT) achieves elimination of amputees' phantom pain (PLP) coupled with a spontaneous in-depth proprioception of a restored limb as a marker for permanence and supported by pre-post functional magnetic resonance imaging (fMRI). Psychiatry Research: Neuroimaging, 202(2), 175-179.
  • Molenberghs, P., Hayward, L., Mattingley, J. B., & Cunnington, R. (2012). Activation patterns during action observation are modulated by context in mirror system areas.Neuroimage, 59(1), 608-615.
  • Niraj, S., & Niraj, G. (2012). Phantom Limb Pain and Its Psychologic Management: A Critical Review. Pain Management Nursing.
  • Solanki, D. R., Doan, T. K., & William, E. M. I. (2013). U.S. Patent No. 8,568,231. Washington, DC: U.S. Patent and Trademark Office.

Resumen a cargo de Luis Cruz (Psicología, INCMNSZ).


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