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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Bloqueo paravertebral en nefrectomía.

El control del dolor postoperatorio es uno de los principales factores determinantes de la satisfacción del paciente quirúrgico. A pesar de contar con AINEŽs y opioides para el control del dolor postoperatorio, la analgesia neuroaxial continúa siendo el gold standard en la mayoría de las cirugías toracoabdominales, que incluyen incisiones de flanco y abdominales mayores que se emplean en las cirugías urológicas abiertas. Sin embargo no todos los pacientes son candidatos a esta técnica (especialmente pacientes con coagulopatía) por lo que a veces se recurre a otras técnicas como el bloqueo de transversos o el bloqueo paravertebral.

Ésta última técnica resulta útil para pacientes a quienes se les intervendrá el tórax, el abdomen o la zona pélvica, empleándose como analgesia o anestesia transoperatoria. El uso anestésico está indicado para VATS, reparación hernia inguinal, litotripsia y cirugía de mama; sin embargo la indicación principal es el manejo del dolor perioperatorio para cirugía como colecistectomía, prostatectomía radical, histerectomía, cirugía abdominal mayor, colocación de tubo pleural, cirugía pélvica, nefrectomía, toracotomía, etc.

El bloqueo paravertebral se describió inicialmente en el siglo XX y se reintrodujo en 1979 por Eason y Wyatt, teniendo un auge reciente para cirugía de mama y reparación de hernia inguinal. Se considera un procedimiento simple, seguro y preciso en el que hay ventajas sobre el bloqueo neuroaxial y los bloqueos intercostales, como por ejemplo menor incidencia de náusea y vomito postoperatorio, retención urinaria, prurito, lesión de médula espinal, sangrado asociado a terapia anticoagulante, se provee bloqueo de la cadena ganglionar simpática con la capacidad de inhibir la respuesta simpática del estrés quirúrgico en cirugía mayor con riesgo menor de inestabilidad hemodinámica (menor incidencia de hipotensión), hay inhibición a la respuesta de los potenciales evocados somatosensoriales, demostrando un bloqueo de la respuesta cortico-cerebral, lo que podría explicar la menor incidencia de dolor crónico; no conlleva riesgo de hemorragia neuroaxial y se preserva la capacidad vital forzada. Sin embargo al ser un procedimiento invasivo no está exento de complicaciones, que en general son menores que con el bloqueo peridural. Éstas incluyen pneumotorax, punción pleural, sangrado por punción vascular, difusión del anestésico local al espacio peridural/subaracnoideo, infección, lesión nerviosa, hipotensión, toxicidad por anestésicos locales e infección.

El espacio paravertebral anatómicamente limita anteriormente con la pleura parietal, medialmente con la parte posterolateral de la vértebra y el foramen intervertebral, lateralmente con pleura parietal y posteriormente con el ligamento costo transverso. Dentro de este espacio se encuentra el ramo anterior y posterior de los nervios intercostales, el nervio sinuvertebral, los ramos comunicantes y los ganglios de la cadena simpática La profundidad del espacio varía de acuerdo al IMC, a la altura del bloqueo, al género y a la edad. Técnicamente este bloqueo se coloca en el punto en donde emergen los nervios espinales de la medula a través de los forámenes. En los estudios se ha considerado que un bloqueo paravertebral exitoso es aquel que permite estabilidad hemodinámica en el transoperatorio, especialmente en el momento de la incisión ya que refleja un bloqueo simpático y somático eficaz. Se ha aproximado que el fallo en el bloqueo paravertebral es del 6% aproximadamente.

En el espacio paravertebral se instilan anestésicos locales, principalmente ropivacaína al 0.75%, bupivacaína al 0.5%, lidocaína al 0.1%. El volumen que se instila es de 10 ml para abarcar 3.5+-1.5 dermatomas, siendo que el 70% del volumen se queda en el espacio paravertebral, el 10% se expande y el 7% se distribuye al espacio intercostal.

En pacientes que se someten a bloqueo paravertebral y toracotomía se han demostrado resultados analgésicos comparables con el bloqueo epidural, además de demostrar superioridad en cuanto a incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias, menor retención urinaria, menor náusea y vómito, menor hipotensión y menor tasa de bloqueo fallido, por tanto para incisiones como la toracotomía se ha considerado como el gold standard.

Los bloqueos paravertebrales constituyen una técnica analgésica que se emplea para cirugías urológicas como las nefrectomías, pero hoy en día hay pocos reportes, aun cuando se ha propuesto que este tipo de bloqueo es efectivo para el tratamiento del dolor postoperatorio en procedimientos quirúrgicos renales abiertos (la técnica abierta con abordaje por el flanco abdominal y resección parcial de la onceava costilla se asocia con dolor persistente en el sitio quirúrgico comparado con las otras técnicas.) . Esto se debe parte a que las nefrectomías abiertas hoy en día ocurren cada vez menos debido al empleo de otras técnicas como la laparoscópica y la robótica.

Existen varias técnicas para el abordaje del bloqueo paravertebral, como el abordaje clásico, el abordaje guiado por ultrasonido, el abordaje lateral, y recientemente se ha descrito el bloqueo paravertebral instalado por el cirujano a través del espacio extrapleural durante la cirugía renal abierta mediante toracotomía lateral baja, el cual se considera un procedimiento seguro, con menor riesgo de infección y sangrado, abscesos y hematomas requiriendo una menor curva de aprendizaje

Se han descrito bloqueos paravertebrales con el uso de dosis única de anestésico local o bien infusión continua a través de catéter, sin embargo hay controversia entre la superioridad de uno y otro, a pesar de saber que la aplicación de dosis únicas provee de analgesia hasta por 18 hrs y la ubicación final de un catéter después de su inserción es incierto, pero para el caso de cirugía urológica como la nefrectomía parcial o total se recomienda la instalación de catéter de infusión continua.

En el estudio conducido por Baik y colaboradores se demostró que el uso de bloqueo paravertebral torácico aunado a analgesia IV controlada por el paciente en pacientes sujetos a nefrectomía abierta redujo el dolor postoperatorio y el consumo de opioides en las primeras 24 horas, comparado con el uso sólo de analgesia IV controlada por el paciente. En el estudio dirigido por Langille y colaboradores se corroboró que con el bloqueo paravertebral existe una disminución de requerimientos de opioides en el postoperatorio comparado con nefrectomía abierta, sin y con analgesia neuroaxial. El bloqueo epidural empleado para analgesia posterior a cirugía abierta renal se asocia más a bradicardia y disminución de la presión arterial media en la mayor parte de los periodos quirúrgicos comparado con el bloqueo paravertebral, sin mostrar diferencias en cuanto a consumo de opioide o a escala visual análoga de dolor, concluyéndose que el bloqueo paravertebral tiene el beneficio de proveer mayor estabilidad hemodinámica, pudiéndose recomendar en aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular coexistente. Tal es el caso de pacientes que se someten a anestesia para trasplante renal en la que coexisten dolor postoperatorio importante y pacientes con comorbilidades cardiovasculares como hipertensión arterial sistémica o cardiopatía isquémica. Por ello se encuentra recomendado el uso del bloqueo paravertebral como analgesia complementaria posterior a la nefrectomía simple abierta o laparoscópica por su menor incidencia de hipotensión comparado con el bloqueo neuroaxial.

En la actualidad la colocación de catéteres paravertebrales podría convertirse en el estándar para el manejo del dolor postoperatorio en cirugías renales abiertas así como en adrenalectomías. El control del dolor es importante ya que permite una pronta movilización y reduce la incidencia de complicaciones respiratorias postoperatorias, la prolongación de la estancia intrahospitalaria y las readmisiones. El mal manejo del dolor agudo postoperatorio podría favorecer el desarrollo de dolor crónico ya que se ha visto que el dolor crónico post nefrectomía abierta ocurre hasta en el 65% de los casos y en la mayoría de los casos el tratamiento multimodal es el más adecuado, resultando más eficaz que la monoterapia, por tanto el bloqueo paravertebral podría evitar el dolor crónico mediante la prevención de la sensibilización central consecuencia del estímulo nocivo intraoperatorio.

Bibliografía

  • Baik, J.S et al. Thoracic Paravertebral Block for Nephrectomy: A Randomized, Controlled, Observer-Blinded Study. Pain Medicine. 2013; 15:850-856.
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  • OŽBrien, B. et al. Anesthesia for Living Donor Renal Transplant Nephrectomy. Critical Care and Pain. 2012; 2(6); 317-321.
  • Moawad, H.E. et al. Single Dose Paravertebral Blockade versus Epidural Blockade for Pain Relief After Open Renal Surgery: A Prospective Randomized Study. Saudi Journal of Anesthesia. 2013; 7(1);61-67

Resumen a cargo de Varela Cabrera José Alejandro (Anestesiología, INCMNSZ).


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