Seguir a @DolorINNSZ
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
Inicio Directorio de algólogos Artículos de interés Especialidad en Dolor y CP Cursos Enlaces Contacto

Inicio / Artículos de interés / Revisión Bibliográfica

Revisión Bibliográfica: Prevención de ulceras por presión.

Una úlcera por presión es una lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros.

Las zonas en las que más se presentan son sacro, cadera, codos, sacro, talones, hombros, rodillas, tobillos y la region occipital, aunque puede producirse sobre cualquier prominencia ósea que reciba la suficiente presión.

La incidencia y prevalencia de las úlceras por presión varía ampliamente dependiendo del sitio donde se encuentre el paciente; del 1.2 al 12.7% de los pacientes que ingresan en los hospitales desarrollan úlceras por presión (cerca del 70% de éstas se producen en las primeras dos semanas de hospitalización). La incidencia de úlceras por presión en la comunidad es alrededor del 1.7% en pacientes entre 55-69 años y 3.3% entre 70-75 años. En las residencias de cuidados prolongados se presentan alrededor del 9.5% en el primer mes de estancia, y hasta el 20.4% a los dos años. Representan una de las principales complicaciones de las situaciones de inmovilidad; la incidencia, prevalencia y manejo adecuado constituye un indicador de calidad asistencial en hospitales y residencies de cuidados prolongados.

Los pacientes con úlceras por presion tienen una mortalidad hospitalaria del 23-27%, y el riesgo de muerte aumenta de 2 a 5 veces si el escenario es una residencia de cuidados crónicos.

Fisiopatología

Las úlceras por presión se producen como consecuencia del aplastamiento tisular entre una prominencia ósea y la superficie externa durante un período prolongado.

En la formación de la úlcera parece tener más importancia la continuidad en la presión que la intensidad de la misma, ya que la piel puede soportar presiones elevadas (16-33 mmHg), pero sólo durante cortos períodos de tiempo.

Los principals mecanismos por los cuales se producen las úlceras por presión son:

Presión

Es la fuerza ejercida por unidad de superficie perpendicular a la piel; debido a la gravedad, provoca aplastamiento tisular que ocluye el flujo sanguíneo con posterior hipoxia de los tejidos y necrosis. Representa el factor de riesgo más importante.

Fricción

Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces por movimiento o arrastre. La humedad aumenta la fricción aparte de macerar la piel.

Cizallamiento o de pinzamiento vascular

Combina los efectos de presión y fricción; por ejemplo, la posición de Fowler que provoca presión y fricción en sacro.

Existen 4 grados de úlceras por presión, de acuerdo a su profundidad:

- Grado I: afecta epidermis y constituye un area de eritema, que no palidece a la presión.
- Grado II: expone la dermis y afecta tod el espesor de la piel.
- Grado III: Llega hasta la fascia profunda.
- Grado IV: la necrosis abarca músculo y llega a afectar articulaciones y hueso.

Complicaciones

Las úlceras por presón pueden tener complicaciones locales como infección, fistulas, hemorragia, osteomielitis y dolor, y otras sistémicas como sepsis, endocarditis y aumento de las demandas energéticas que condicionan anemia y desnutrición. También pueden considerarse como complicaciones el aumento de la estancia intrahospitalaria, el aumento de el costo y la carga asistencial y el retraso en el inicio de procesos de rehabilitación.

Factores de riesgo

Se estima que el 95% de las úlceras por presión son evitables. Resulta fundamental la identificación de fatores de riesgo, los cuales deben buscarse intencionadamente en todos los pacientes. Los principales factores de riesgo son: edad avanzada (OR 1.03 por año, 95% IC 1.02- 1.03), estancia intrahospitalaria prolongada (OR 1.03 por día, 95% IC 1.031- 1.033), tratamiento en Unidad de Cuidados Intensivos (OR 2.88, 95% IC 2.58- 3.22) y traslado de hospital a una unidad de cuidados crónicos (OR 6.05, 95% IC 2.58- 3.22). Existen, sin embargo, otros fatores de riesgo identificados, los cuales deben tomarse en cuenta al momento de la evaluación del paciente, estos son: Insuficiencia vascular periférica, estasis venoso, trastornos cardiopulmonares, desnutrición, delgadez, obesidad, hipoproteinemia, cáncer, sepsis, alteración del estado de alerta, alteraciones en la movilidad (fracturas, EVC, inmovilidad por indicación médica), dsiminución de la sensibilidad ?térmica y del dolor, incontinencia urinaria y fecal, presencia de sondas, radioterapia, quimioterapia, objetos de roce en la cama o ropa de cama.

Evaluación de factores de riesgo

Todos los pacientes deber ser evaluados mediante escalas de valoración de riesgo con el objetivo de iniciar cuanto antes las medidas de prevención. Este riesgo debe ser revalorado a intervalos periódicos y cuando se produce algún cambio en el nivel del estado de alerta, de actividad o de la movilidad. La escala de Norton es una de los instrumentos más utilizados para identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar úlceras por presión. Otorga de 1 a 4 puntos en los siguientes elementos: condición fisica, estado mental, movilidad y continencia; considera un paciente con 14 puntos o más como de riesgo mínimo, 12 a 4 puntos como de riesgo medio y menos de 12 puntos como de alto riesgo. La escala de Norton tiene una sensibilidad del 73-92% y una especificidad del 61-94%. Existen otras escalas como Braden, Waterlow, Arnell, Gosnell, Ek, Nova-4, y Emina.

Prevención

El objetivo de los cuidados de la piel consiste en mantener y mejorar la tolerancia tisular a la presión para prevenir una lesion: inspección sistemática de la piel al menos una vez al día, limpiar la piel con agua tibia y jabones neutros para minimizar la irritación y resequedad de la piel, minimizar los factores ambientales que produ- cen sequedad de la piel (baja humedad < 40% y exposición al frío), tartar la piel seca con agentes hidratantes. Es importante también evitar la exposición de la piel a la orina, materia ?fecal, transpiración y drenaje de heridas utilizando barreras para la humedad, reducir al mínimo la fricción y rozamiento mediante técnicas adecuadas de posición, transferencia y cambios de posición

Se debe tratar la desnutrición y mejorar la movilidad; favorecer ejercicios pasivos y activos que incluyen desplazamiento para disminuir la presión sobre ?prominencias óseas. ?El uso de ropa de cama para mover al paciente disminuye las fuerzas de fricción y rozamiento. Deben realizarse cambios posturales cada dos horas (durante la noche, el interval puede aumentarse a cada 4 horas para favorecer un major patron de sueño) evitando el contacto directo entre las prominencias óseas con almohadas o cualquier otra superficie blanda, pueden utilizarse también dispositivos para favorecer cambios de posición (cuñas). Los pacientes sentados deben cambiar el lado que soporta el peso cada 15 minutos si lo pueden realizar por sí mismos. Si no fuera así, se debe hacer sistemáticamente cada hora.

Los pacientes con riesgo alto de úlceras por presión deben ser provistos de un dispositivo de apoyo que disminuya la presión. Existen dos tipos: estáticos (hule espuma, aire estático, gel o agua) y dinámicos (aire alternante, pérdida limitada de aire). Los dispositivos estáticos son menos costosos, sin embargo su efectividad no ha sido demostrada en diversos meta-análisis, por lo que su utilidad se reserva a situaciones donde enonómicamente no es posible disponer de otro tipo de dispositivos, siempre y cuando la superficie estática comprimida (grosor de la superficie comprimida, una vez que el paciente esta sobre él) sea mayor a 2.5 cm.

Bibliografía

  • Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). Directrices Generales sobre tratamiento de las úlceras por presión. Guías de prevención y tratamiento de las úlceras por presión.
  • García Fernández, et. Al. Guía para el manejo del riesgo de deterioro de la integridad cutánea y deterioro de la integridad tisular relacionado con las ulceras por presión. Evidentia 2009 sept; (2)
  • Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Dressing Materials for the Treatment of Pressure Ulcers in Patients in Long-Term Care Facilities. Nov. 2013.
  • Pinkney L, Nixon J, Wilson L, et al. Why do patients develop severe pressure ulcers? A retrospective case study. BMJ Open 2014;4:e004303. doi:10.1136/bmjopen-2013- 004303
  • Eberlein-Gonska M, Petzold T, Helaß G, Albrecht DM, Schmitt J:?The incidence and determinants of decubitus ulcers in hospital care—an analysis of routine quality management data at a university hospital.?Dtsch Arztebl Int 2013; 110(33-34): 550–6. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0550

Resumen a cargo de Diana L. Paniagua Santos (Geriatría, INCMNSZ).


Regresar a la lista de artículos de interés


2018 - Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa ¿Preguntas o comentarios?