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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Evaluación y manejo de pacientes con ascitis refractaria
(Evaluation and management of patients with refractory ascites)
Draganov P, Senousy B. World J Gastroenterol 2009 January 7; 15 (1): 67-80

El término ascitis hace referencia a la acumulación patológica de líquido dentro de la cavidad abdominal. El origen de la palabra viene del Griego "askos" cuyo significado es bolsa o saco. La Cirrosis es causa del 75% de los casos.

La ascitis se asocia con una pobre calidad de vida, aumento de riesgos de infecciones, falla renal y con mal pronóstico a largo plazo, siendo los pacientes con ascitis refractaria los que cursan con peor pronóstico y menor supervivencia.

Los pacientes cursan con menor excreción de sodio y se ha demostrado que en presencia de ascitis y una excreción urinaria de sodio menor a 10 meq/día tienen una supervivencia de 5-6 meses en comparación con los 2 años en ascitis y una mayor excreción.

Debemos definir algunos conceptos:
Ascitis resistente a diuréticos. Falla en corrección o recurrencia temprana de ascitis debido a pobre respuesta con la restricción de sodio y tratamiento con diurético.
Ascitis intratable con diurético. Falla a la corrección o recurrencia temprana de ascitis que no puede prevenirse debido a complicaciones inducidad por diurético que impiden el uso de una dosis efectiva de diurético.
Duración del tratamiento. Los pacientes deben tratarse con un esquema intensivo de diurético (Espironolactona 400mg/día y Furosemida 160 mg/día) por al menos una semana con una dieta hiposódica menor a 90 mmol/día.
Pobre respuesta. Pérdida de peso menor a 0.8 Kg en 4 días y excreción urinaria menor al consumo de sodio.
Recurrencia de ascitis temprana. Reaparición de ascitis grado 2 y 3 en las 4 semanas de su corrección excepto en pacientes con edema periférico severo(ya que puede ocurrir un desplazamiento del líquido intersticial al espacio peritoneal).

Evaluación del paciente
Se debe confirmar el diagnóstico excluyendo otras condiciones que pueden confundirse con ascitis refractaria. Excluir otras causas diferentes a cirrosis que no responden a diuréticos como son ascitis maligna debida a carcinomatosis peritoneal y la ascitis nefrogénica. Alrededor de 5% de los casos de ascitis tienen más de una etiología con líneas de tratamiento diferente.

Se debe realizar un US con Doppler de vena porta y la determinación sérica de los niveles alfa-fetoproteína para descartar un hepatocarcinoma celular o una trombosis portal los cuales se asocian a pobre respuesta a diuréticos.

También se debe vigilar el correcto apego a la dieta baja en sodio mediante diferentes pruebas: Sodio Urinario en 24 horas, Sodio en una muestra urinaria, radio de Na/K urinario seleccionado al azar, Natriuresis inducida por Furosemida.

Patogénesis de Ascitis
Actualmente la teoría más aceptada se basa en la vasodilatación arterial periférica por disfunción renal en cirrosis. Los pacientes con cirrosis avanzada presentan disfunción en la circulación y una activación neurohumoral que provoca una vasoconstricción renal con aumento de la reabsorción de Sodio y disminución en su excreción.

Tratamiento de ascitis refractaria
El tratamiento ideal debe ser efectivo en corregir la ascitis buscando la prevención de su recurrencia, mejorando la calidad de vida del paciente así como aumentar la supervivencia y no solo realizando su eliminación mecánica.

La paracentesis representa el tratamiento estándar logrando un rápido control de la ascitis y la disminución del riesgo de sangrado de várices al disminuir la presión en éstas. La desventaja es que no modifica los mecanismos por los que se produce la ascitis con riesgo de recurrencia si no se mejora el problema hepático.. El riesgo de hematoma en este procedimiento es de 1% y el de hemoperitoneo así como de infección es de 1: 1000. Un estudio realizado en 2005 por Pache menciona que se puede realizar con INR 8.7 y cuenta Plaquetaria de 19 000 sin presentar complicaciones, evitando su realización en casos de CID con fibrinólisis evidente clínicamente. La mayoría de los autores prefieren la punción única con eliminación de grandes volúmenes con el objetivo de disminuir la incidencia de complicaciones por inserción de la aguja y fallas posteriores para remover el líquido, con el inconveniente de la disfunción circulatoria post-paracentesis la cual es más importante cuando el volumen excede 5 litros. Se ha descrito que la infusión de Albumina disminuye la incidencia de esta disfunción aunque las opiniones son contradictorias respecto a su empleo y no se considera necesaria a volúmenes eliminados menores a 4-5 L. En caso de volúmenes mayores se puede administrar de 8-10 g por litro de ascitis eliminado. Otras alternativas al empleo de albumina para disminuir la incidencia de la disfunción circulatoria post-paracentesis son: Coloides sintéticos, ultrafiltración extracorpórea con reinfusión así como el uso de Vasoconstrictores.

Shunt Porto-Cava
Consiste en una comunicación intrahepática entre la porta y la vena hepática por abordaje transyugular bajo anestesia local e introduciendo un stent que conecta los sistemas hepático y portal permitiendo la comunicación desde el sistema portal de alta presión hacia la vena hepática de baja presión. Al disminuir la presión portal a menos de 12 mmHg y el sistema renina angiotensina aldosterona (con mejoría en la excreción renal de sodio) se logra corregir la ascitis. El éxito técnico del procedimiento se estima entre 93-100% con un rango de mortalidad de 1-2% debido a hemoperitoneo, hemobilia, hemolisis y sepsis.

Tratamiento Quirúrgico
El shunt peritoneo-venoso consiste en realizar una comunicación que drene la ascitis de la cavidad peritoneal hacia la vena yugular interna. Sus indicaciones con limitadas al no ofrecer aumento en la supervivencia además del riesgo que implica el procedimiento de bacteremia, obstrucción del intestino delgado y la sobrecarga de volumen que puede aumentar el riesgo de sangrado de várices. Se indica en pacientes que no son candidatos a realizar una comunicación porto cava transyugular o trasplante hepático y que tienen múltiples cicatrices por paracentesis previas.

Medidas para mejorar la respuesta a la terapia con diuréticos
Se han sugerido múltiples fármacos que pueden actuar en diferentes pasos de la patogénesis de la ascitis.
Agentes Acuaréticos: Son fármacos antagonistas del receptor de Vasopresina, están siendo evaluados para el manejo de hiponatremia en cirrosis y ascitis refractaria en combinación con diuréticos.
Vasoconstrictores: Mejoran teóricamente la acción de los diuréticos al disminuir la vasodilatación y disminuir los factores antinatriuréticos. Se han estudiado Terlipresina, Octreotide (por vasoconstricción esplácnica) y Midodrina.
Clonidina: Agonista alfa 2 de acción central que disminuye la actividad simpática disminuyendo la reabsorción renal de Sodio y el sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Infusión crónica de Albumina: Se ha reportado mayor respuesta a los diuréticos al combinarlos con albumina encontrando menor recurrencia y admisiones hospitalarias e incluso en un estudio se encontró mayor supervivencia. No se recomienda en forma rutinaria debido a su alto costo y falta de evidencia definitiva de beneficio en la supervivencia.
Embolización de la arteria esplácnica : Existe un caso reporte de control exitoso de ascitis refractaria con embolización de la arteria esplacnica en una mujer con ascitis refractaria debida a trombosis de vena porta posterior a trasplante hepático.
Manitol: Un estudio a dosis de 100 ml de Manitol 20% en infusión seguido de las dosis habituales de diuréticos reportó un incremento en el volumen urinario y en el sodio urinario.

Trasplante hepático
Posterior al trasplante la hipertensión portal se revierte inmediatamente y en forma completa; sin embargo, la desaparición de la ascitis toma de 3 a 6 meses, esto probablemente debido a que la vasodilatación sistémica y la circulación hiperdinámica persiste por meses.

Conclusiones
La ascitis refractaria es una condición común en pacientes con cirrosis. El diagnosticarse en forma errónea debiendo descartar mal apego dietético y debiendo cumplirse los criterios del diagnóstico. Existen diferentes tratamientos aunque el definitivo es el trasplante hepático.

Resumen a cargo de Ángel Manuel Juárez Lemus (Algología, INCAN).


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