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Revisión Bibliográfica: La osteoprotegerina y su relación con el Síndrome Doloroso Regional Complejo.

El síndrome doloroso regional complejo (SDRC) se caracteriza por la presencia de un dolor que está fuera de proporción con respecto al curso esperado según la lesión específica en cuestión. No se presenta en la distribución de un nervio periférico o de una raíz nerviosa, y tiene una predominancia distal de síntomas anormales de tipo sensorial, motor, vasomotor o trófico. La progresión es variable. El diagnóstico se integra cuando se reportan cambios sensitivos, vasomotores, edema y cambios motores o tróficos. El SDRC se divide en tipo I (anteriormente conocido como distrofia simpático refleja) y II (anteriormente conocido como causalgia). En el tipo I no hay un daño nervioso mayor, y en el tipo II existe como antecedente obligado la lesión de un nervio. Sin embargo, existen muchos cabos sueltos en el terreno del diagnóstico y tratamiento de esta patología.

Hay varios mecanismos fisiopatológicos identificados que, cuando confluyen, ofrecen una explicación para las características presentes en el síndrome, tales como inflamación aberrante, sensibilización, disfunción vasomotora y neuroplasticidad deficiente. Al estudiar los mecanismos asociados al SDRC, se ha puesto atención en la remodelación del hueso.

La osteoprotegerina (OPG) tiene un rol en la remodelación del hueso y podría también tenerlo en la fisiopatología del SDRC. En estudios recientes se ha explorado incluso la posibilidad de utilizarla como un marcador diagnóstico para la patología. El remodelamiento del hueso inicia en la fase inicial con el trauma, desuso y citoquinas inflamatorias (TNF a, IL 1ß), las cuales inducen la expresión de RANKL en los precursores osteobásticos. Posteriormente, los osteoclastos son activados y proliferan. En la fase de transición los osteoclastos se someten a apoptosis. En la fase terminal, los osteoblastos secretan OPG, la cual inhibe la expresión de RANK en los osteoclastos y finaliza el remodelamiento del hueso. La OPG induce la actividad osteoblástica. El hecho de que la OPG se encuentre aumentada en pacientes con SDRC indica que el remodelamiento osteoblástico del hueso aún meses después de la lesión no se encuentra completo. Los bifosfonatos, que inhiben a los osteoclastos, son útiles en el tratamiento del SDRC, lo cual hace pensar que, en efecto, el remodelamiento constante del hueso es crítico para el desarrollo de un SDRC.

Los niveles séricos de OPG como examen diagnóstico en el SDRC han demostrado una sensibilidad de 0.74, especificidad de 0.80, valor predictivo positivo de 68% y valor predictivo negativo de 84%. El aumento persistente en los niveles de OPG en pacientes con SDRC indica una actividad osteoblástica aumentada. Krämer y colaboradores encontraron niveles aumentados de OPG en SDRC varios meses después de que ocurrió la lesión inicial, lo cual indica que la actividad osteoblástica permanece también aumentada durante este tiempo.

Por otro lado, un biomarcador deberá de tener por lo menos una sensibilidad y especificidad de 90% para ser utilizado con fines diagnósticos. Además, la OPG no es un marcador único para SDRC. En el estudio publicado por Krämer y colaboradores se incluyeron mayormente pacientes con traumatismo importante en extremidades (fractura o cirugía). Sería interesante conocer si los resultados obtenidos pueden ser extrapolados a una muestra mayor de pacientes con SDRC por lesiones menores o incluso de instalación espontánea. La OPG no se eleva únicamente en SDRC. También puede hacerlo en diferentes patologías, tales como osteoporosis, falla cardíaca, síndrome de colon irritable e insuficiencia renal crónica, entre otros. Lo anterior nos habla de la probabilidad de que las entidades anteriores compartan una vía de patogénesis.

Sin duda, existen datos que apuntan a que la elevación en los niveles séricos de OPG podrían ser un marcador útil en el SDRC. Si la evidencia en el futuro continúa apoyando lo anterior, se deberá de investigar la relación de los osteoblastos y osteoclastos con los síntomas propios del SDRC. Con esto, una nueva pieza del rompecabezas del síndrome se habrá encontrado, y, de esta forma se abrirán las puertas a nuevos y mejores tratamientos.

Bibliografía

  • AlSharif A, Akel AY. Is there a correlation between symptoms and bone scintigraphic findings in patients with complex regional pain syndrome? Ann Nucl Med 2012; 26:665-9
  • Krämer H, Lorenz C. Osteoprotegerin: A new biomarker for impaired bone metabolism in complex regional pain syndrome? Pain 2014; 155:889-95
  • Baudhuin M, Duplomb L. Osteoprotegerin: Multiple partners for multiple functions. Cytokine and Growth Factot Rev; 2013: 24:401-9
  • Osteoprotegerin: Another piece in a complex (regional pain syndrome) puzzle. Pain 2014; 155:845-46
  • Harden N, Oaklander AL. Complex Regional Pain Syndrome: Practical Diagnostic and Treatment Guidelines. Pain Med; 2013; 14:180-229

Resumen a cargo de María López-Collada (Algología, INCMNSZ).


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