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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Biodisponibilidad de opioides espinales en dolor postoperatorio.

Todos los fármacos opioides producen analgesia a través del mismo mecanismo molecular, que causa una disminución en la excitabilidad de las células nerviosas. Para lograr esto, necesita unirse a la proteína G, inhibir la enzima adenilato ciclasa, y estimular la activación de los canales de potasio, así como la inhibición de los canales de calcio dependientes de voltaje. Dado este mecanismo común, es natural preguntarse por qué hay tanta diferencia en las características farmacocinéticas y farmacodinámicas entre los opioides y estas diferencias qué significan a la hora de seleccionar el régimen óptimo postoperatoria.

Ensayos clínicos experimentales apoyan la teoría de que la biodisponibilidad del opioide en el la médula es inversamente proporcional a la solubilidad lipídica, que es mayor para los opioides hidrofílicos tales como la morfina que para los lipofílicos como el fentanilo, sufentanilo, y alfentanilo.

Cualquier opioide, independientemente de la vía de administración, producirá analgesia al llegar a los receptores cerebrales a través de la corriente sanguínea. La analgesia se produce en proporción al grado de la absorción en el SNC, y por lo tanto, la analgesia obtenida no siempre implica un mecanismo espinal específico. Muchas de las diferencias clínicas observadas entre los opioides se puede atribuir a su capacidad de llegar a receptores específicos de la columna vertebral. La biodisponibilidad de un opioide después de la administración intradural es un indicador de que una sustancia es capaz de llegar a la biofase espinal, situada en el asta dorsal de la materia gris de la médula en la lámina II de Rexed (sustancia Gelatinosa de Rolando). Un medicamento que se administra por vía epidural, así como la difusión en todo el mismo espacio epidural, tiene que moverse a través de las meninges, líquido cefalorraquídeo, y la materia blanca. Es evidente que con la administración intradural, el opioide tiene que atravesar menos barreras para llegar al sitio de acción.

Los metabolitos de la morfina como morfina-6-glucurónido (M6G) y la morfina-3-glucurónido son altamente hidrofílicos, pero muestran difusión diferente a través de las capas de la barrera hematoencefálica. La actividad analgésica de M6G es extremadamente potente después de la administración intracerebroventricular pero notablemente inferior que la morfina después de la administración sistémica, debido a la escasa permeabilidad de la BHE del M6G. El mecanismo de penetración del opioide no puede ser totalmente explicado por difusión simple solo. Diversos tipos de transportadores especificos se han localizado en la barrrera hematoencefálica. El tiempo de permanenciane en el espacio epidural y el tiempo de eliminación está directamente correlacionado con la solubilidad de las drogas líposolubles, que es más alto para sufentanilo y fentanilo, y menor para la morfina. El mecanismo principal por el cual los opioides alcanzan el LCR es por difusión simple a través de las meninges, ayudado por la energía cinética del flujo pulsátil del LCR asociado con el movimiento de la médula espinal. En concreto, se ha observado que la difusión a través de las vellosidades aracnoideas en las arterias radiculares que participan en la vascularización de la médula no participan en este proceso. El transporte intratecal de los opioides y la manera como se extienden a través del LCR es por la circulación del propio. Toda la energía asociada proviene del flujo pulsátil en el interior el sistema nervioso central.

Recomendaciones clínicas en dolor postoperatorio

Después de la administración espinal, los opioides se distribuyen de una manera compleja, que puede ser descrito por modelos multicompartimentales. Un fármaco depositado directamente en el espacio intratecal se somete al movimiento en una dirección caudal en el lado dorsal de la médula espinal y luego hasta el lado ventral en sentido rostral. La difusión en la médula espinal resulta en la unión a receptores específicos en la materia gris y también a receptores no específicos en la materia blanca, así como la salida en la dirección opuesta en el espacio epidural, llegando a ser secuestrado en la grasa epidural.

1. Inyección única de opioides neuroaxiales pueden ser utilizados de forma segura en lugar de opioides parenterales sin alterar el riesgo de depresión respiratoria o hipoxemia.
2. Inyección única de fentanil neuroaxial o sufentanilo pueden ser alternativas seguras a una sola inyección de morfina neuroaxial.
3. Cuando sea clínicamente adecuado, la morfina epidural de liberación prolongada puede ser utilizado en lugar de intravenosa.
4. Opioides epidurales continuos son preferibles a opioides parenterales para anestesia y analgesia para reducir el riesgo de depresión respiratoria.
5. Infusión epidural continua de fentanilo o sufentanilo puede ser utilizada en lugar de infusión continuacde morfina o hidromorfona sin aumentar el riesgo de depresión respiratoria.
6. Morfina o hidromorfona neuroaxial no debe darse a los pacientes ambulatorios quirúrgicos.

Conclusiones

Existe un claro consenso en la comunidad científica que los opioides son los fármacos de acción central más potentes disponible en el arsenal para el tratamiento del dolor postoperatorio. Sin embargo, continúa el debate sobre si la ruta neuroaxial es fiable para la obtención de opioide selectivo analgesia espinal en el contexto perioperatorio.

Por último, debemos recordar que todos los pacientes que reciben opioides neuroaxiales deben someterse a una vigilancia adecuada y monitoreo enfocado en asegurar una ventilación suficiente con medicion de la frecuencia respiratoria y la oxigenación, el uso de un oxímetro de pulso, cuando sea necesario, y vigilar el nivel de conciencia por un período equivalente a la duración clínica del opiáceo.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Rodolfo Bohórquez A. (Algología, INCMNSZ).


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