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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Creencias y actitudes de los médicos hacia la prescripción de opioides.

El uso de la terapia opioide a largo plazo para el manejo del dolor crónico no oncológico ha aumentado considerablemente desde mediados de la década de los 90´s. La evidencia disponible revela que el aumento en la prescripción de opioides se puede atribuir a la utilización de la clasificación II de sustancias controladas (sustancias con un alto potencial de abuso, que tiene un uso médico actualmente aceptado en tratamientos en EU, y que su abuso puede llevar a una dependencia psicológica o física grave) (Turk, et al., 2014).

En correspondencia con el aumento en la prescripción de opioides, se ha observado también un incremento en las tasas del uso indebido de opioides, el abuso así como sobredosis fatales y no fatales. Solo como ejemplo, datos recientes indican que la prescripción de opioides representa más muertes por sobredosis que la heroína y la cocaína juntas. En respuesta a estas preocupaciones se han creado formulaciones a prueba de manipulaciones (TRFs, Tamper-resistant opioid formulations, también conocidos como formulaciones abuso-disuasión). La intención del desarrollo de los TRFs ha sido tratar el dolor en los pacientes que podrían beneficiarse de un medicamento opioide mientras se minimizan las tasas de uso indebido, abuso, y otros resultados negativos. Varios son los TRFs en desarrollo, los cuales utilizan una serie de técnicas para disminuir la probabilidad de mal uso y abuso, como: 1) tienen propiedades que proporcionan barreras físicas a la manipulación (por ejemplo, barreras para aplastar, masticar o moler), 2) contienen formulaciones agonistas- antagonistas que interfieren con la euforia que se experimenta cuando se abusa de la droga; 3) contienen una sustancia adicional que crea un efecto secundario aversivo para el individuo si se abusa; 4) contienen un profármaco (que dificulta la eficacia opioide hasta que se transforma en el tracto gastrointestinal); 5) su vía de administración dificulta el mal uso. En la actualidad, cinco son los TRFs en el mercado: oximorfona de liberación prolongada, oxicodona, oxicodona de liberación controlada, hidromorfona sistema oral de liberación osmótica controlada, tapentadol de liberación prolongada (Turk, et al., 2014).

La creciente preocupación pública y la evolución de las políticas y leyes influyen en las actitudes y creencias de los prescriptores relacionadas con la utilización de opioides para el tratamiento de pacientes con el dolor crónico, lo que a su vez afecta las prácticas de prescripción. De hecho, la evidencia sugiere que las actitudes y creencias de los médicos acerca de los opioides son mejores predictores de las prácticas de prescripción que las variables sociodemográficas o contextuales (por ejemplo, años de práctica) (Wilson et al, 2013).

Salinas, Robinson & Abdolrasulnia (2012) encontraron a partir de información de 201 médicos de atención primaria que la mayoría no están familiarizados con los requisitos y medidas propuestas por la FDA; no hay consenso entre los médicos de atención primaria sobre el impacto de la prescripción de opioides en materia de educación y atención de los pacientes; y que el aumento en los requerimientos de opioides de liberación prolongada, y la educación sobre estos puede generar la disminución en su prescripción.

Por su parte, Sanya, Kolo & Makusidi (2014) encontraron en una muestra de 410 médicos, que solo el 23.3% de los participantes tenían formación médica o posgrado sobre manejo del dolor. Sólo el 9.5% de los médicos utilizan opioides para el manejo del dolor, frente al 73% que utilizan medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE´s). Pocos médicos (23%) utilizan fármacos clasificación II o mayores para control de dolor.

Hooten & Bruce (2011) evaluaron las creencias y actitudes de los profesionales de la salud sobre la prescripción de opioides para el dolor crónico, por medio de un cuestionario que fue completado por 128 profesionales de la salud. La mayoría (58%) consideraron que era "probable" que prescribieran opioides para el dolor crónico. Una proporción significativa tenía creencias y actitudes favorables hacia mejorar en el dolor y la calidad de vida atribuible a la prescripción de opioides. Sin embargo, una proporción significativa tenía creencias negativas y actitudes sobre el abuso de medicación y la adicción. Los encuestados también indicaron que los opioides podrían aumentar significativamente la complejidad de la atención al paciente y podrían afectar desfavorablemente varios aspectos administrativos de la práctica clínica. Las creencias y actitudes identificadas en este estudio ponen de manifiesto las brechas educativas importantes que existen entre los proveedores de salud sobre la prescripción de opioides.

Wilson, et al (2013) desarrollaron un instrumento para identificar actitudes y creencias de los médicos sobre el uso de opioides en pacientes con dolor crónico (Clinicians’ Attitudes about Opioids Scale, CAOS) e identificaron estas creencias en una muestra nacional. Después del proceso de creación y validación del instrumento, quedaron 38 ítems que evalúan 5 dominios: 1) Los impedimentos y preocupaciones; 2) Eficacia percibida; 3) Opioides clasificación II frente a clasificación III; 4) Educación Médica; y 5) Formulaciones resistentes a manipulación. No hubo diferencias significativas identificadas entre las regiones geográficas, sin embargo se observaron varias diferencias entre las especialidades médicas. Los ortopedistas puntuaron más alto en la dimensión impedimentos-preocupaciones por el uso de opioides a largo plazo y también tuvieron la menor confianza en su eficacia, mientras que los algólogos y especialistas en medicina física y rehabilitación fueron los más confiados en su eficacia.

Turk et al. (2014) identificaron si las características de los médicos, opiniones y región geográfica relacionada a datos sobre mortalidad por sobredosis son predictores de la probabilidad de prescribir opioides. Ellos encontraron que ser un médico certificado en Medicina del Dolor y prescribir opioides a un gran número de pacientes con dolor crónico no oncológico, fueron predictores significativos para la prescripción de TRFs. Las preocupaciones sobre el posible mal uso y abuso de opioides, las creencias sobre su eficacia y una mayor satisfacción con la educación y la formación en el manejo del dolor en conjunto, explicaron 21% de la varianza. Las tasas de mortalidad por sobredosis de drogas y el volumen de prescripción de opioides por ubicación no fueron predictivos de uso del TRFs.

La reducción de las preocupaciones del médico sobre posible mal uso y abuso de opioides mediante la educación adicional en el manejo del dolor y difusión de información sobre los posibles beneficios y la disponibilidad de los TRFs debe influir en las actitudes de los médicos y la adopción de los opioides para el manejo del dolor crónico, además de otras medidas. El conocimiento de estas brechas educativas podría fortalecer la capacidad de las escuelas de medicina para desarrollar materiales educativos específicos que mejoren las prácticas de prescripción de opioides.

Bibliografía

  • Hooten, W.M. & Bruce, B. K. (2011). Beliefs and attitudes about prescribing opioids among healthcare providers seeking continuing medical education. J Opioid Manag, 7(6), 417-24.
  • Salinas, G., Robinson, C. & Abdolrasulnia, M. (2012). Primary care physician attitudes and perceptions of the impact of FDA-proposed REMS policy on prescription of extended-release and long-acting opioids. J Pain Res, 5, 363-369.
  • Sanya, E., Kolo, P., & Makusidi, M. (2014). A survey on doctors' knowledge and attitude of treating chronic pain in three tertiary hospitals in Nigeria. Niger Med J.; 55(2).
  • Turk, D. C. et al. (2014). Physicians’ Beliefs and Likelihood of Prescribing Opioid Tamper-Resistant Formulations for Chronic Noncancer Pain Patients. Pain Medicine, 14, 625–636.
  • Wilson, H. D., Dansie, E. J., Kim, M. S., Moskovitz, B. L., Chow, W., & Turk, D. C. (2013). Clinicians' Attitudes and Beliefs about Opioids Survey (CAOS): Instrument development and results of a national physician survey. The Journal of Pain, 14(6), 613-627.

Resumen a cargo de Susana Ruíz (Psicología, INCMNSZ).


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