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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Consideraciones prácticas en el tratamiento de la neuralgia postherpética

El Herpes Zoster (HZ) es una enfermedad viral causada por la reactivación del virus Varicela Zoster, el cual se mantuvo latente en los ganglios de las astas dorsales, desde una primera infección (varicela). Se caracteriza por una erupción en la piel, dolorosa, que está limitada usualmente a un solo dermatoma. La neuralgia postherpética, es un síndrome de dolor neuropático, que dura más de 3 meses después de haber aparecido la erupción, y es producido por el daño al sistema nervioso (incluyendo sensibilización central y periférica, destrucción de mielina, inflamación y desaferentación). El dolor puede ser constante, intermitente, espontáneo o evocado, frecuentemente hay alodinia. Es la complicación más común del Herpes Zoster. Entre el 10 al 20% de los pacientes con una infección de HZ, cursarán con esta complicación, afectando sobre todo a los pacientes ancianos y a los pacientes inmunocomprometidos. Este síndrome altera la vida de los pacientes, afectando el sueño, concentración, estado de ánimo y actividades diarias. El manejo de la neuralgia postherpética muchas veces no es adecuado, y el uso de los medicamentos disponibles se ve limitado por los efectos adversos, las comorbilidades de los pacientes y la polifarmacia, lo que puede llevar a interacciones no deseadas de fármacos.

El manejo de la neuralgia postherpética puede dividirse en prevención y tratamiento del HZ. Aunque la FDA ya ha aprobado vacunas para la varicela y el HZ, no se ha hecho suficiente hincapié en la importancia de estas. Sobre todo en personas mayores de 60 años, quienes son los más afectados. El 51% de casos ocurren en esta población. La vacuna contra la varicela debe administrarse a todos los niños menores de 13 años, y a los mayores de 13 años que nunca hayan cursado con varicela. La vacuna contra el HZ debe administrarse a las personas mayores de 50 años. Esta vacuna ha demostrado disminuir la incidencia de HZ y de neuralgia postherpética. No debe administrarse sin embargo a pacientes con inmunocompromiso.

Para el tratamiento, existen varias guías que recomiendan: gabapentinoides, antidepresivos tricíclicos, opioides, agentes tópicos y combinaciones de estos. Actualmente la FDA solamente ha aprobado 4 medicamentos orales (todos gabapentinoides) y 2 medicamentos tópicos.

La neuralgia postherpética suele no diagnosticarse o manejarse inadecuadamente, sobre todo en la atención primaria. Un gran número de pacientes que desarrollan neuralgia postherpética no reciben un tratamiento basado en la evidencia, dejando a muchos pacientes con tratamiento insuficiente, e insatisfechos. En un estudio realizado por Robert H. Dworkin, et al. se expone que el 70% de los pacientes inician el tratamiento con un medicamento de primera, segunda o tercera línea indistintamente y que el 30% inicia el tratamiento con un medicamento no recomendado en las guías. La terapia inicial debe ser guiada no solo por la eficacia del medicamento, sino también por las comorbilidades del paciente, la severidad del dolor, los efectos adversos, interacciones, el tiempo de titulación; sobre todo porque ningún medicamento ha demostrado superioridad en su efecto.

Para el tratamiento del HZ en fase aguda (menos de 72 horas después de que aparece la erupción), es importante iniciar antivirales para limitar la replicación viral y la duración de la erupción, así como el dolor agudo. Estos pueden ser Aciclovir, Famciclovir o Valaciclovir. La eficacia de estos para prevenir la neuralgia postherpética o disminuir los síntomas, todavía no están bien establecidos. Para tratar el dolor agudo de la infección pueden usarse opioides de acción corta combinados con acetaminofén o un anti inflamatorio no estoroideo y gabapentinoides. La combinación de antivirales y corticoesteroides disminuye el dolor agudo y la erupción desaparece más rápidamente. No se ha encontrado evidencia suficiente de que los corticoesteroides disminuyan la incidencia de neuralgia postherpética.

En el tratamiento de la neuralgia postherpética los gabapentinoides son considerados medicamentos de primera línea según la FDA. La gabapentina de liberación rápida ha demostrado tener eficacia terapéutica con 1800mg día repartidos en 3 dosis. Tiene la desventaja de presentar muchos efectos adversos y periodos de titulación largos. Para disminuir estos problemas se crearon dos medicamentos de liberación lenta. Gabapentina gastrorretentiva y gabapentina enacarbil. Ambas aprobadas por la FDA para el tratamiento de este síndrome. Las tomas se reducen a 1 o 2 al día y la titulación a 2 semanas como máximo. El último medicamento oral de primera línea es Pregabalina, de 150 a 600 mg/dia en 2 o 3 tomas con un periodo de titulación de 1 semana.

Los medicamentos tópicos son: parche de lidocaína al 5%, como primera línea, el cual ha demostrado efectividad y seguridad para el paciente. Y el parche de capsaicina al 8% como segunda línea. Este sin embargo ha demostrado mínima eficacia además de presentar ardor como principal efecto adverso siendo esta la razón para abandonar el tratamiento.

Los antidepresivos tricíclicos aparecen como medicamentos de primera línea en varias guías (IASP, American Academy of Neurology, European Federation of Neurological Societies), sin embargo no son aprobados por la FDA. Los actualmente recomendados son: amitriptilina, nortriptilina y desipramine. Estos tienen la desventaja de asociarse a eventos adversos y cardiotoxicidad, por lo que se debe tener precaución al tratar a pacientes ancianos. La Asociación Americana de Geriatría indica que deben evitarse. Como medicamentos de segunda línea tenemos los opioides y la crema de capsaicina al 0.075%.

La mayoría de la veces un solo medicamento no es suficiente, debido a los complejos mecanismos que producen este síndrome, por lo que es necesario el uso de medicamentos con diferentes mecanismos de acción que se complementen. Por el ejemplo gabapentina (para las vías ascendentes) y un antidepresivo tricíclico (para las vías desdendentes). O Gabapentina (sensibilización central) con parche de lidocaína (sensibilización periférica).

Otros medicamentos a considerar son los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina como la Duloxetina y Venlafaxina. Aunque son usados para otros tipos de dolor neuropático, no tienen evidencia contundente en este tipo de síndrome, así como el Tapentadol.

Bibliografía

  • Bader, M.S. HERPES ZOSTER: DIAGNOSTIC, THERAPEUTIC, AND PREVENTIVE APPROACHES. Postgraduate Medicine, Volume 125. Issue 5. September 2013
  • Dworkin, Robert H, C.J Panarites, E. P. Armstrong et al. IS TREATMENT OF POSTHERPETIC NEURALGIA IN THE COMMUNITY CONSISTENT WITH EVIDENCE-BASED RECOMMENDATIONS? Pain 153 (2012) 869-875
  • Edelsberg J, Lord C. et al. SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS OF EFFICACY, SAFETY AND TOLERABILITY DATA FROM RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF DRUGS USED TO TREAT POSTHERPETIC NEURALGIA. The Annals of Pharmacotherapy. 2011; 45: 1483-90
  • Fashner Julia, A. Bell. HERPES ZOSTER AND POSTHERPETIC NEURALGIA: PREVENTION AND MANAGEMENT. American Family Physician June 15, 2011. Volume 83, number 12.
  • Grossau G. POSTZOSTERNEURALGIE. Schmerz 2014 28:93-104
  • Massengill Jamie S, J. Kittredge. PRACTICAL CONSIDERATIONS IN THE PHARMACOLOGICAL TREATMENT OF POSTHERPETIC NEURALGIA FOR THE PRIMARY CARE PROVIDER. Journal of Pain Research 2014:7 125-132
  • Srinivas Nalamachu, P. Morley-Forster. DIAGNOSING AND MANAGING POSTHERPETIC NEURALGIA. Drugs Aging 2012 29:863-869
  • Voros Jeremy, A. Koyfman, et al. DO CORTICOSTEROIDS PREVENT POSTHERPETIC NEURALGIA? Annals of Emergency Medicine. March 2014. Volume 63. No. 3

Resumen a cargo de Maribel Mendoza (Algología, INCMNSZ).


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