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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Factores asociados al resultado después de la neurólisis del
plexo hipogástrico superior en pacientes con cáncer.

El cáncer pélvico es un término que acuña a los tumores malignos de vejiga, próstata, cérvix, endometrio y útero. El dolor en cáncer pélvico es uno de los síntomas mas debilitantes que los pacientes experimentan, siendo referido como un dolor vago, difuso, diseminado, tipo calambres o tipo cólico en la región pélvica. Este dolor se debe a la afección de los mismos órganos pélvicos, a la afección de las estructuras musculares pélvicas o a la afección de los nervios pélvicos. Múltiples estudios demuestran la prevalencia del dolor pélvico en un 50% en pacientes con cáncer pélvico y llega hasta un 60-70% en pacientes con cáncer avanzado o con metástasis pélvicas.

El 85% al 95% de los pacientes con dolor, se puede tratar de acuerdo con la escala analgésica de la OMS; siendo el tratamiento por excelencia, el uso de opioides; sin embargo estos medicamentos, tienen múltiples efectos secundarios como la sedación, la constipación o el prurito entre otros; es por ello que se ha reportado en la literatura que el 10-15% de los pacientes requieren de un tratamiento intervencionista del dolor como el bloqueo del plexo hipogástrico superior (BPHS) o la neurólisis del plexo hipogástrico superior (NPHS)

El plexo hipogástrico superior (PHS), esta localizado en su parte anterior por las vértebras L5 y S1; atravesando por el disco intervertebral en este nivel, el PHS es una extensión del plexo aórtico por debajo de la bifurcación que contiene casi exclusivamente fibras simpáticas con aferencias viscerales. Las fibras aferentes del dolor que inervan los órganos pélvicos viajan con los nervios simpáticos, por lo que bloquear la cadena simpática en este nivel es útil para tratar el dolor.

La NPHS o BPHS se puede realizar guiado bajo fluoroscopia, guiado por fluorotomografía o guiado por ultrasonido, habiendo pocos estudios que apoyan esta última técnica. Algunos de los abordajes realizados para el BPHS o la NPHS son el abordaje anterior o el abordaje posterior; habiendo resultados variables de la efectividad de cada técnica reportados en la literatura. Generalmente para la realización del BPHS se han reportado, dosis efectivas de 10 ml de bupivacaina al 0.25% y para la NPHS, se ha reportado como efectiva una solución neurolítica de 10 ml de una solución al 50% de etanol en combinación con bupivacaina al 0.25%.

Muchos estudios han investigado el BPHS como el primer paso para el control del dolor, con posterior NPHS; uno de ellos, fue realizado en México, por Plancarte y cols., en donde 28 pacientes recibieron NPHS, reportando una reducción del 70% del dolor; posteriormente el mismo Plancarte realizó otro estudio en donde incluyo a 227 pacientes con dolor pélvico crónico en cáncer, en donde como primer paso se realizó el BPHS, si se obtenía la reducción del 50% o más del dolor se sometían a neurólisis; siendo definida como exitosa si se reducía en 50% o más la intensidad del dolor por al menos 3 semanas; teniendo como resultado que 159 pacientes presentaron una respuesta favorable al bloqueo diagnostico y de ellos el 72% presentaron una respuesta favorable a la NPHS.

Para la realización del BPHS o de NPHS, se debe de tener en consideración el beneficio a largo plazo para el paciente. Ya que uno de los inconvenientes de este tratamiento es la dificultad que se pueda presentar para la localización del PHS, especialmente en pacientes con la anatomía alterada ya sea por el tumor o por variaciones anatómicas congénitas o adquiridas. La NPHS no esta exenta de complicaciones, entre ellas se encuentran lesiones de la arteria iliaca común; lesiones de vísceras como vejiga, intestino o ureterales; infección por la propia técnica o por microperforaciones intestinales; complicaciones neurológicas como parálisis motora por lesión en las raíces nerviosas en los abordajes posteriores o inyección en el espacio eperidural del anestésico local o liquido neurolítico; toxicidad por anestésicos locales o discitis lumbar.

Aún no esta claro, cuales son los parámetros para definir el éxito de un BPHS o de la NPHS; sin embargo de forma generalizada se ha establecido que el éxito de la NPHS es cuando hay una disminución de la intensidad del dolor en la escala visual numérica del 50% por un mes o más tiempo.

A pesar de que esta claro que la NPHS, provee un beneficio significativo en el alivio del dolor, aun no esta claro porque este beneficio no se aplica en todos los pacientes con dolor por cáncer pélvico. Algunos autores proponen que es debido a las diferencias del dolor experimentadas como somático, visceral o neuropático o por el avance de la enfermedad. Algunos de los factores, reportados en la literatura, relacionados con un resultado satisfactorio de la NPHS es tener una edad mayor a los 50 años, cáncer de vejiga; al contrario de lo que se pensaba en pacientes con cáncer de colon o cáncer rectal. En el estudio de Kroll y cols., se mostró una significancia clínica mas que una significancia estadística para el éxito de la NPHS, la presencia de comorbilidades sistémicas como diabetes e hipertensión arterial sistémica; el uso de mas de 180 mg de morfina al día; la presencia de comorbilidades psiquiatritas (trastornos depresivos o de ansiedad); la presencia de dolor nociceptivo mas que neuropático; la intensidad del dolor con una escala visual numérica de mas de 6 y el uso de una cantidad mayor de etanol para la neurólisis.

En varios estudios encontrados en la literatura, se han encontrado que la realización de un primera NPHS es satisfactoria en menos del 50%, siendo necesaria la realización en una segunda intención una semana después del NPHS, resultando satisfactoria en un 60-70% de los pacientes, sin embargo en dichos estudios no se menciona la cantidad de liquido neurolitico o la diferencia entre la técnica usada la primera vez y la segunda vez.

Aún queda mucho por investigar en este tema, por lo que es necesario en estudios posteriores establecer las relaciones entre las características demográficas de los pacientes y los resultados del BPHS o de la NPHS.

Bibliografía

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  • Plancarte R, Amescua C, Patt RB, et al. Superior hypogastric plexus block for pelvic cancer pain. Anesthesiology. 1990;73: 2362393
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Resumen a cargo del Nancy Hernández Sánchez (Algología, INCMNSZ).


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