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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: El uso de ketamina en el manejo del dolor

La ketamina es un anestésico disociativo que actúa como antagonista competitivo de la fenciclidina, por el receptor excitatorio del Glutamato N-metil D-aspartato (NMDA), teniendo este su mayor efecto clínico, sin embargo también se ha mostrado tener acción tipo NMDA no glutamaérgica, colinérgica de tipo nicotínico y muscarínico, monoaminérgico y opioide; así como su interacción con los canales de calcio y de sodio, realizando el bloqueo de la transmisión del estímulo doloroso.

Actualmente se ha estudiado el uso de la ketamina en dolor crónico, ya que el número de pacientes que son afectados por este, está incrementando día a día a nivel mundial. Se han descrito varios mecanismos sobre la cronificación del dolor, como la estimulación de los receptores NMDA produciendo hiperexcitabilidad de las neuronas de la raíz dorsal, produciendo sensibilización central, el fenómeno de “wind-up” y la memoria del dolor. También se ha descrito la afección de las vías inhibitorias del dolor a través del control inhibitorio nocivo difuso (diffuse noxius inhibitory controls (DNIC)) y la disminución desproporcionada de la percepción del dolor (offset analgesia (OA); o un desequilibrio entre las vías ascendentes y descendentes del dolor; como lo demuestra Niesterns en su estudio, concluyendo que la función del efecto analgésico de la ketamina es sobre las vías ascendentes del dolor. Y por último se han evidenciado alteraciones en la percepción y/o modulación del dolor.

Se han estudiado múltiples fármacos para el tratamiento del dolor, sin embargo estudios recientes han demostrado la eficacia del uso antagonistas de los receptores NMDA, como ketamina, al producir remisión espontánea del dolor e incrementando la efectividad de los opioides cuando se usa en combinación con ellos; como se muestra en el estudio realizado por Galinski, en donde se encontró una reducción del 26% del uso de opioides cuando fue administrada en combinación con ellos en pacientes de traumatología. Algunos de los mecanismos de acción de la ketamina propuestos para el tratamiento del dolor crónico son: acción a nivel periférica y central mediadas por múltiples subtipos de receptores como los opioides, NMDA, kainato, alfa-amino-3hidroxi-5metil-4isoxazol propionato y receptores GAB-A; también se ha demostrado la inhibición de la recaptura de serotonina y dopamina e inhibición de los canales de sodio y potasio. Se ha propuesto un mecanismo de reversión de la tolerancia de los opioides por la interacción entre NMDA, la vía del óxido nítrico y el receptor opioide. Se ha mostrado que el receptor NMDA juega un papel importante en el desarrollo del fenómeno de “wind-up” en la respuesta álgica secundaria, mas no sobre el umbral nociceptivo en el dolor agudo.

Se ha demostrado que las dosis bajas de ketamina o low-dose ketamine proveen una analgesia efectiva con mínimos efectos adversos cuando es administrada sola o en combinación con otros analgésicos, en particular su estudio se ha centrado en combinación con opioides. La vía de administración de la ketamina puede ser por vía oral, intramuscular, intravenosa, rectal, intranasal, intradérmica, epidural o caudal, siendo estas últimas vías, tema de controversia por no estar autorizada por la FDA. Su efectividad se ha mostrado en el dolor neuropático específicamente en la hiperalgesia relacionada con el uso de opioides, en dolor central, en esclerosis múltiple, en el síndrome de intestino irritable, fibromialgia o síndrome doloroso complejo regional tipo 1 y en el dolor crónico oncológico.

Se han descrito múltiples esquemas de dosis, sin embargo las dosis estudiadas para el manejo del dolor es de <.3mg/kg por vía parenteral o subcutánea, por vía oral se han utilizado dosis desde 20-1000 mg/día, encontrando una respuesta favorable con tan solo 20-30 mg/día, con mínimos efectos psicomiméticos (alucinaciones, euforia, diplopía y somnolencia). Algunos de los efectos adversos encontrados con el uso de ketamina, en algunos estudios como el que realizo Ahren, fueron nausea y vómito, incrementándose potencialmente con el combinado de opioides como morfina o hidromorfona y en algunos estudios se mostró la presencia de prurito o de sintomatología urinaria (tenesmo, poliuria, polaquiuria y hematuria).

Sin embargo aún su uso sigue siendo controversial ya que no se cuentan con evidencia suficiente para establecer su uso rutinario en el manejo del dolor.

Bibliografía

  • Quibell R. Ketamine. J Pain Symptom Manage. 2011 Mar; 41 (3): 640-9
  • Niesterns M. Effect of ketamine on endogenous pain modulation in healthy volunteers. Pain. 2011; 1552: 656-663.
  • Lester L. Low-dose ketamine for analgesia in the ED: A restrospective case series. American Journal of Medicine. 2010; 28:820-827.
  • Terence LA. Effective analgesia with low-dose ketamine and reduced dose of hydromorphone in ED patients with several pain. American Journal of Medicine. 2013; 31:847-851.

Resumen a cargo del Nancy Hernández Sánchez (Algología, INCMNSZ).


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