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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Dolor en el paciente con insuficiencia renal crónica

La literatura revela que hasta un 58% de los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica (IRC) tienen algún dolor de difícil control. A pesar de ello, faltan consensos que aborden su diagnóstico y tratamiento en este tipo de pacientes. El dolor parece ser generalmente de origen musculoesquelético, aunque el dolor neuropático también es común. Es según el grado de deterioro renal que determinadas dosis de fármacos deberán de ajustarse para evitar la acumulación de metabolitos activos. Para dosificar deberemos de tener en cuenta un aclaramiento del fármaco (Cl) disminuido, cambios en el volumen de distribución (Vd), menor unión a proteínas, umbral a la depresión respiratoria disminuido.

El uso de analgésicos en pacientes con IRC es relativamente infrecuente, tomando en cuenta la prevalencia de dolor severo en esta población. El paracetamol es una alternativa segura en este tipo de pacientes, y, aún así se prescribe muy poco. La frecuencia de prescripción de AINEs (Antiinflamatorios No Esteroideos) impresiona ser inapropiadamente alta, y pocas veces se toma la precaución de restringirlos en pacientes con una Filtración Glomerular (FG) menor a 35 ml/minuto para evitar deteriorar aún más la función renal. Los opioides que se prescriben frecuentemente son del tipo débil, y algunos tienen propiedades farmacocinéticas inadecuadas para pacientes con enfermedad renal.

Para tratar el dolor en un paciente con IRC hay que tener en cuenta varios factores; el grado de insuficiencia, interacciones medicamentosas y las comorbilidades. Los opioides se deberán de usar de manera conservadora y con titulaciones bajas. El uso de AINEs no se recomienda de manera crónica, pero pueden tener un papel en el tratamiento del cólico renal al inhibir la síntesis de prostaglandinas. Su uso no deberá exceder los 7 días. En pacientes post diálisis se sugiere iniciar la dosis de gabapentina a 100 mg cada dos días, y la pregabalina puede ser iniciada a dosis tan bajas como 25 mg cada dos días.

Se estima que hasta un 50% de los pacientes con IRC tienen diabetes mellitus. De éstos, un tercio sufren de neuropatía diabética. Los gabapentinoides no solamente son útiles en el tratamiento de ésta, también han demostrado tener un importante rol en otros síntomas, como prurito e insomnio. A continuación se enlistan los fármacos de elección en la neuropatía diabética y sus dosis ajustadas según la función renal:



El dolor articular es otro problema frecuente en los pacientes con IRC. A menudo presentan dolor de hombros intenso sin una etiología del todo clara. Una hipótesis es que el dolor es causado por acumulación de microglobulina B2 en la articulación. En aquellos pacientes en quienes el tratamiento farmacológico no sea exitoso, una sinovectomía por artroscopía puede ser una buena opción. El depósito de microglobulina B2 también puede causar mononeuropatías, entre ellas Síndrome del Tunel del Carpo (STC), causado por una compresión extrínseca del nervio mediano, la cual frecuentemente requiere descompresión quirúrgica.

A continuación hablaremos de los diferentes analgésicos y sus implicaciones en la IRC:

Paracetamol: Es un potente analgésico y antipirético. Es el analgésico de elección en pacientes con enfermedad renal (excepto en quienes además tengan falla hepática). Su dosis máxima es de 3000 mg al día. Por lo general no requiere ajuste según la tasa de filtración glomerular (TFG), aunque algunos autores recomiendan espaciar las dosis cada 8 horas cuando la TFG es <10 mL/min.

Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs): Pueden disminuir los requerimientos de opioides hasta en un 30%. Sin embargo, debido a sus efectos adversos gastrointestinales y renales su uso prolongado en pacientes con IRC deberá de evitarse. De ser necesaria su prescripción, deberá de limitarse a no más de 7 días, siempre monitor izando la función renal.

Morfina: Es el analgésico de tipo opioide más ampliamente estudiado en enfermedad renal. Es un agonista de los receptores . Causa alivia del dolor a través de su agonía 1 y depresión respiratoria a través del 2. Se metaboliza en el hígado a varios metabolitos. De éstos, la morfina-6-glucorónido es aproximadamente 10 veces más potente que la morfina. Se acumula en la IRC causando depresión respiratoria y depresión del Sistema Nervioso Central (SNC), ya que una vez que ésta cruza la barrera hematoencefálica (BHE) el efecto persiste por varios días después de haber suspendido el fármaco e incluso después de una hemodialisis. Se recomienda disminuir la dosis en un 25%, 50% y 75% en pacientes con IRC estadios 3,4 y 5, respectivamente.

Meperidina: Su metabolito activo, la normeperidina se acumula en la IRC y es neurotóxico. Es por esto, que por lo general su uso en pacientes con IR de cualquier grado, se contraindica.

Hidromorfona: Siete veces más potente que la morfina, se elimina por las vías hepática y renal. No se acumula en la IR debido a que rápidamente se convierte a su metabolito menos activó la hidromorfona-3-glucorónido, que además de elimina fácilmente con la hemodiálisis.

Codeína: Se metaboliza vía hepática a una serie de metabolitos activos (codeína-6-glucurónido, norcodeína, morfina, M3G, M6G, and normorfina) los cuales se excretan vía renal. Su vida media se prolonga hasta 5 veces en pacientes que requieren hemodiálisis. La coideína y sus metabolitos de acumulan en la IR y causan hipotensión y depresión respiratoria.

Oxicodona: El aclaramiento de la oxicodona está reducido en la IR y resulta en un aumento de la concentración plasmática y un aumento de su vida media hasta en un 50%.

Buprenorfina: Es un agonista parcial semisintético con efecto techo para la depresión respiratoria. No hay una diferencia significativa en el aclaramiento del fármaco entre personas sanas y personas con IR, lo cual lo hace una opción muy atractiva en este último grupo de pacientes. Se metaboliza en el hígado. Por vía renal se excreta menos del 30%. Tiene una unión a proteínas del 96% por lo que no es dializable.

Fentanilo: Se metaboliza rápidamente vía hepática hacia metabolitos inactivos. No se acumula significativamente en la IRC, por lo que es una opción segura. No es necesaria una reducción de la dosis.

Tramadol: Es un analgésico opioide que también inhibe la re captura de serotonina y de noradrenalina. Tiene efectividad tanto en el dolor nociceptivo como en el dolor neuropático y tiene la ventaja de producir menos sedación y depresión respiratoria que el resto de los opioides. Un efecto adverso común es la náusea. Un efecto raro pero importante son las convulsiones, especialmente en pacientes que tomen medicamentos que disminuyan el umbral convulsivo, como inhibidores de la recaptura de serotonina. También puede causar síndrome serotoninérgico. En IRC avanzada, la vida media de eliminación puede incluso doblarse, por lo cual la dosis debe de disminuirse a 200 mg/día en pacientes con una TFG < 30 ml/min, y a 50 mg/día si la TFG es < 10 ml/min. El tramadol se elimina con la diálisis por lo que deberá de administrarse posterior a ella.

Metadona: Es de 5-10 veces más potente que la morfina y tiene una vida media de 30 horas. En pacientes con IR se sugiere una reducción del 50-75%. No se elimina por medio de diálisis. Es difícil su titulación en esta población debido a su vida media aún más larga y la gran variabilidad inter-individual que existe en su aclaramiento renal.

Bibliografía

  • Malvinder S Parmar , Kamalpreet S Parmar: Management of acute and post-operative pain in chronic kidney. Version 3. F1000Res. 2013; 2-28.
  • Sara N. Davison, Holly Koncicki, Frank Brennan: Pain in Chronic Kidney Disease: A Scoping Review. Sem in Dyal. 2014; 27 (2):188-204.
  • Heng-Jung Hsu, Chiung-Hui Yen. Factors associated with chronic musculoskeletal pain in patients with chronic kidney disease. BMC Nephrol. 2014; 15 (2) 16-27.

Resumen a cargo del María López-Collada (Algología, INCMNSZ).


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