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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: ¿Cuándo utilizar testosterona en los cuidados paliativos del paciente con cáncer?

Introducción.

El hipogonadismo es un trastorno común en algún punto de la enfermedad de los pacientes con cáncer. Aparece casi la tercera parte de los pacientes con un cáncer avanzado y un 70% de los pacientes con caquexia. Más de la mitad de los pacientes con enfermedad metastásica cursan con hipotiroidismo antes de la quimioterapia y hasta un 90% de los sobrevivientes de cáncer avanzado con dosis de 200 mg al día de morfina también presentan este trastorno. Existen múltiples reportes de que los bajos niveles de testosterona tienen un impacto negativo en la calidad de vida con una pobre sobrevida y síntomas que van desde disnea, insomnio, disfunción sexual y depresión. Las causas de esta disfunción en los pacientes con cáncer son muy variadas, desde inflamación, obesidad, quimioterapia, caquexia, comorbilidades, y medicamentos como opioides, acetato de megestrol y esteroides; esto sin excluir a los pacientes en los que el hipogonadismo se ocasiona de manera intencional como el caso de los pacientes con cáncer prostático que reciben terapia de depleción androgénica 1,3,5

Guías actuales de práctica clínica

La “Endocrine Society” en Estados Unidos ha publicado guías para el remplazo de testosterona en pacientes con enfermedades crónicas como VIH, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, sin que existan recomendaciones para el paciente con cáncer, esto en parte por no encontrarse una asociación definitiva entre el hipogonadismo y los síntomas de baja calidad de vida en revisiones sistémicas previas. Sin embargo existen nuevos estudios que han demostrado benefició clínico del remplazo hormonal. 1

¿Cuándo y cómo remplazar testosterona?

Se deberá iniciar terapia de remplazo en los pacientes sintomáticos con niveles bajos de testosterona en los que no se encuentre contraindicado su uso. Valorar las perspectivas y sus prioridades. La posibilidad de que el remplazo con testosterona pueda mejorar sintomatología como fatiga, bochornos, bajo libido y depresión que impactan de manera importante la calidad de vida, puede sopesar los riesgos mínimos asociados con la terapia de remplazo hormonal. 1

El pronóstico del paciente también puede influenciar la decisión de iniciar el remplazo hormonal. Pacientes cercanos al final de la vida pudiesen no recibir el beneficio del remplazo. El único efecto observado a corto plazo (menos de un mes) de iniciado el remplazo es el incremento de libido, aunque también puede observarse mejoría del estado funcional. 2

Mediciones de testosterona en el paciente con cáncer.

Las valoración de la disfunción gonadal en pacientes con cáncer es complicado por los diferencias en los análisis de laboratorio, horario, genética, edad y por el efecto de la inflamación en la testosterona total. Los niveles deben medirse por la mañana cerca de 8 am que es cuando la testosterona alcanza su máximo nivel. Esta medición debe repetirse nuevamente al siguiente día para confirmar la deficiencia. La testosterona se encuentra presente en la sangre en dos formas, una forma libre de 1-4%; y unida a proteína en un 98% de las cuales un 38% se encuentra débilmente unidad a albúmina y el resto unido fuertemente a globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG). La forma libre y la unida débilmente a albúmina son consideradas biológicamente activas. 1

Síntomas asociados al hipogonadismo

En los pacientes con cáncer avanzado y bajos niveles de testosterona, tanto total como en su forma libre, se ha observado, fatiga aumentada, anorexia, libido pobre, depresión e insomnio. Además en estos pacientes se ha relacionado al hipogonadismo con pérdida de peso, disfunción eréctil y bajo grado funcional. Una respuesta inflamatoria con elevación de proteína C reactiva se asocia a un número extra de síntomas en estos pacientes con cáncer e hipogonadismo. 1, 4,5

Opioides y otros fármacos asociados a hipogonadismo

La administración de opioides inhibe las gonadotropinas de manera central, impide la secreción gonadal de testosterona e inhibe la producción adrenal de andrógenos. Otros medicamentos que también han mostrado ser causales de hipogonadismo en el paciente con cáncer son el acetato de megestrol, la quimioterapia citotóxica y las nuevas terapias dirigidas como el crizotinib.1

Objetivos y resultados de la terapia de remplazo.

El objetivo de la terapia de remplazo es alcanzar niveles séricos promedio en un adulto sano. (250-400 ng/dL). Aunque en otros escenarios diferentes al cáncer, la terapia de remplazo aumenta la masa corporal, la fuerza, y mejora la función física, en el paciente con cáncer los síntomas tales como fatiga, pobre apetito, depresión o libido disminuida, será difícil distinguir si estos síntomas son propios de la deficiencia de testosterona o son efectos de la quimioterapia o el cáncer en per se.1

Formulaciones de testosterona de remplazo.

Existen varias vías para suplementar la testosterona, incluidos parches transdérmicos, y gel, tabletas, gránulos subcutáneos e inyecciones intramusculares. La elección de la vía dependerá del costo y la preferencia del paciente así como de sus efectos secundarios. (La formulación alkilada para vía oral puede causar hepatotoxicidad, la inyección intramuscular es dolorosa y existen fluctuaciones en los niveles séricos). La testosterona en parches o gel tienen la ventaja de ser sencillas de administrar y mantener adecuadas concentraciones séricas. 1

¿Cuándo no suplementar testosterona?

No se deberá suplementar testosterona en pacientes con cáncer de mama o próstata. Otras contraindicaciones son hematocrito >50%, SAOS no tratado, falla cardiaca no controlada, evento coronario agudo en los 6 meses previos y síntomas urinarios bajos severos. Contraindicaciones menores como nódulo prostático o APE >4 ng/ml deberán de individualizarse de acuerdo al paciente. 1

Futuro del reemplazo hormonal.

Se necesita más evidencia para el uso de remplazo hormonal con testosterona en mujeres recibiendo cuidados paliativos. Será necesario individualizar la decisión, en pacientes con cáncer de próstata confinado a este órgano, a los cuales se les haya realizado prostatectomía radical y sus niveles de APE sean indetectables. 1

Bibliografía

  • Dev R, Bruera E, Del Fabbro E. “When and When Not To Use Testosterone for Palliation in Cancer Care”. Curr Oncol Rep (2014) 16:378.
  • Del Fabbro E, Garcia JM, Dev R, et al. “Testosterone replacement for fatigue in hypogonadal ambulatory males with advanced cancer: a preliminary double-blind placebo-controlled trial”. Support Care Cancer (2013) 21:2599–2607
  • Burney BO, Hayes TG, Smiechowska J, et al. “Low Testosterone Levels and Increased Inflammatory Markers in Patients with Cancer and Relationship with Cachexia” J Clin Endocrinol Metab, May 2012, 97(5):E700 –E709
  • Dev R, Hui D, Del Fabbro E, et al. “Association between Hypogonadism, Symptom Burden, and Survival in Male Patients With Advanced Cancer” Cancer2014; 000:000-000.
  • Del Fabbro E, Hui D, Zohra I, et al. “Associations Among Hypogonadism, C-Reactive Protein, Symptom Burden, and Survival in Male Cancer Patients with Cachexia: A Preliminary Report” J Pain Symptom Manage 2010;39:1016-1024

Resumen a cargo del Emmanuel Ponce (Algología, INCMNSZ).

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