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Revisión Bibliográfica: Dolor total

Publicado por primera vez en 1886 “la muerte de Iván llich” por Tolstoy, es conocido como un clásico médico, al hablar del sufrimiento de un hombre muriendo, con sentido de desesperanza y miedo a la muerte inminente, experimentando “dolor total” un concepto central para la práctica de los cuidados paliativos modernos. (1)

Hasta la década de los 60’s del siglo pasado, los desafíos biopsicosociales para aliviar el dolor crónico que caracterizan a la enfermedad terminal fueron estudiados por Cicely Saunders quien explicó que cuando el dolor no es aliviado, es capaz de convertirse en el centro de la vida de un ser humano porque contiene los siguientes elementos.
- Físicos ( daño tisular, compresión nerviosa)
- Emocionales (depresión, insomnio, desfiguración, enfado, fatiga crónica)
- Sociales (perdida de la posición social, problemas económicos)
- Espirituales (sensación de culpabilidad, reproches e inseguridad ante la muerte.

El dolor total es una de las bases para la fundación y el desarrollo del movimiento paliativo y solo un análisis cuidadoso de sus diferentes elementos y trabajo en conjunto de un equipo multidisciplinario ayudará a formular un plan de tratamiento. (2-4)

Las enfermedades en general y principalmente aquellas potencialmente mortales pueden causar diferentes tipos de sufrimiento por varios medios; en el final de la vida el sufrimiento tiende a ser generalizado, manifestándose a diferentes niveles de severidad hasta en un 90% de los pacientes terminales.

Krikorian y Limonero afirman que el sufrimiento es una experiencia dinámica multidimensional que ocurre cuando existe una amenaza significante, donde el proceso de regulación es insuficiente en las personas; Si algún aspecto personal se ve amenazado puede ocurrir una desorganización simultánea. (5)

El objetivo de los cuidados paliativos es aliviar el sufrimiento de los pacientes y sus familias, mediante la evaluación integral y tratamiento de los síntomas físicos, psicosociales y espirituales que experimentan los pacientes, el objetivo final de la atención paliativa es mejorar la calidad de vida para el paciente y la familia independientemente del diagnóstico; para lograrlo es esencial reconocerlo, y el alivio optimo no será posible a menos que se traten todos los elementos apoyándonos de un equipo multidisciplinario donde cada uno esté relacionado con los diferentes ámbitos del dolor total. Cuando la muerte se vuelve más cercana la carga sintomática aumenta, mientras que la tolerancia al estrés físico y emocional del paciente y su familia disminuyen, en este momento las intervenciones de atención paliativa primaria tienen prioridad.

El dolor físico, es uno de los síntomas más prevalentes al final de la vida, y puede ser una fuente de gran angustia para los pacientes y sus familiares al exacerbar otros síntomas, el tratamiento de primera línea son los opioides.

La disnea, sensación subjetiva de falta de aire, es un síntoma frecuente y estresante particularmente en pacientes moribundos, los opioides y las benzodiacepinas son los medicamentos más comúnmente administrados para su control.

Inquietud, se deben de reconocer los signos y síntomas de la agitación asociada con el delirium al final de la vida, la causa más común identificable es la medicación hospitalaria, y se caracteriza por angustia, ansiedad, agitación, y falla cognitiva, el tratamiento del delirium terminal usualmente requiere el uso de tranquilizantes mayores como el haloperidol.

Los estertores, cada vez es más difícil para los pacientes controlar las secreciones de la orofaringe, y el sonido producido por el paso del aire a través de secreciones combinadas puede ser un factor muy estresante para los familiares, el uso de anticolinérgicos como la atropina o escopolamina son los pilares del tratamiento.

Psicosocial, espiritual y apoyo del duelo, una vez que los síntomas físicos y la angustia han sido abordados con éxito, es importante ampliar el tratamiento integrado del equipo multidisciplinario, médicos psicólogos, enfermeras, trabajadores sociales, y capellanes pueden compartir sus habilidades para mejorar el estado del paciente. (6)

Actualmente las estrategias del control sintomático deben tener un enfoque “total” de la evaluación y manejo del dolor, analizando en el contexto de “dolor total” donde se deben incluir las dimensiones psicológicas, sociales, espirituales y físicas que contribuyen en esta experiencia global. Estas estrategias examinan los elementos que causan ansiedad y desencadenan los episodios de dolor, incluidas las cuestiones familiares y culturales, y se analizan las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas utilizadas. Ukai y Katsuyuki comentan la necesidad de realizar planes de apoyo social para llevar a cabo los cuidados paliativos totales, haciendo énfasis en la atención psicológica. (7-8)

Bibliografía

  • Viv Lucas. The Death of Ivan llych and the concept of ‘Total pain’. Clinical Medicine 2012 vol 12, No 6; 601 – 602.
  • Yasmin Gunaratam. Learning to be affected: social suffering and total pain at life’s borders. The Sociological Review. 2012 pp 108 – 123.
  • Saunders, C. M. Baines M., Living with Dying. The management of the terminal disease. Londres. Oxford. Oxford University Press. 1983; 12-13
  • W. Astudillo, C. Mendinueta. Principios básicos para el control del dolor total. Revista de la Sociedad Española de Dolor 1998 6: 29-40
  • Alicia Krikorian, Limonero, Joaquien T. An integrated View of Suffering in Palliative Care. Journal of Palliative Care; Spring 2012
  • Robin B. Rome. Hillary H. Luminais, Et. Al. The Role of Palliative Care at the End of Life. The Ochsner Journal 11; 348 – 352, 2011
  • Klepping, Laura; National library of medicine. Total pain: a reflective case study addressing the experience of a terminally ill adolescent. International journal of palliative nursing. March 2012
  • Ukai, Katsuyuki; Okajima, Akiko Et. Al. Total palliative care for a patient with multiple cerebral infractions that occurred repeatedly in association with gastric cancer (trousseau’s syndrome). Palliative & supportive care. April 2013

Resumen a cargo de José Miguel Guerra de la Garza (Algología, INCMNSZ).

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