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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Infusión de Lidocaína en el contexto de Dolor Periperatorio

El control de Dolor Posoperatorio es uno de los objetivos principales del Anestesiólogo y este puede elegir entre diferentes intervenciones para su manejo. La preocupación de que se dé una adecuada terapéutica es que el dolor posoperatorio induce cambios fisiológicos, inmunológicos y psicológicos en el paciente. Durante Varios años la infusión de lidocaína ha sido propuesta como un adyuvante; y se han descrito propiedades analgésicas, anti-hiperalgésicas y anti-inflamatorias.

¿Qué es la Lidocaína?

La lidocaína pertenece a la familia de las aminoamidas y tiene múltiples propiedades farmacológicas como:
1) Antiarrítmico desde 1950.
2) Tratamiento de dolor por cáncer, neuropático y crónico desde 1960.

Se metaboliza de forma hepática en un 90 % en el citocromo p450 A2. El monoetilglicinaxilidida y glicinexilidida, son sus metabolitos; ambos tienen actividad significativa y han sido implicados en la toxicidad por lidocaína. Tiene un PK de 7.8, lo cual determina su inició de acción, y una duración intermedia determinada por su unión a proteínas. Su vida media en plasma es corta es de 8 minutos. (Grace, 2010) (CHARAPOV, 2007)

¿Es seguro utilizar una infusión de Lidocaína para manejo de dolor perioperatorio?

Es conocida la toxicidad sistémica de los Anestésicos Locales. A nivel de SNC va ser dependiente de la dosis administrada. La evidencia sobre toxicidad neurológica con lidocaína comienza con concentraciones mayores de 5 mcg/ml y pueden presentar manifestaciones como vértigo , náusea, mareo, alteraciones auditivas, visuales, hasta crisis convulsivas; estas últimas se han documentado concentraciones plasmáticas > de 8 mcg/ ml. (Becker, 2006)



La toxicidad por Lidocaína no ocurre con concentraciones plasmáticas < 5 mcg/ml. (CHARAPOV, 2007). La seguridad de esta intervención aún no puede ser confirmada por la escasez de estudios que valoren la incidencia de efectos adversos. En la revisiones sistemáticas publicadas como la de Grace y col. , Vingeault y cols. Y Pjoshi y cols. no se ha mostrado algún efecto adverso ni mayor incidencia de estos, relacionado con toxicidad por este anestésico local

Koppert en el 2004 publica un estudio donde utilizan infusión de Lidocaína para el manejo de dolor posoperatorio y consumo de morfina después de cirugía abdominal mayor.

En este estudio se hicieron determinaciones de la concentración plasmática de lidocaína. Los resultados que obtuvieron respecto a esto fueron los siguientes:
- En ningún caso se alcanzaron dosis tóxicas > de 5 mcg/ml
- Una hora después de suspendida la infusión los concentración media en plasma de lidocaína fue de 0.9 mcg/ml +/- 0.6 mcg/ml
- Ningún anestesiólogo noto algún efecto adverso relacionado con la infusión de lidocaína durante la cirugía.
- Ningún paciente después de haber recuperado la conciencia se quejó de efectos adversos como entumecimiento peribucal o sabor metálico.
- La incidencia de cefalea leve, mareo o náusea fueron comparables entre ambos grupos. (KOPPERT, 2004)

¿Cuál es el mecanismo de acción propuesto de la Lidocaína?

- El mecanismo de acción propuesto de la lidocaína es la interacción con neuronas del hasta dorsal, muscarínicas/dopaminérgicas/K/ Nicotínicas. Estas interacciones pueden ocurrir con concentraciones séricas 1000-5000 veces menores que las requeridas para bloquear los canales de Sodio, pudiendo explicar porque la Lidocaína tiene propiedades analgésicas con bajas concentraciones plasmáticas, menores a <5 mcg/ml. (CHARAPOV, 2007)
- La Lidocaína también reduce la respuesta neural del dolor bloqueando e inhibiendo la conducción nerviosa; esto se alcanza por la supresión de la excitabilidad neuronal entre las neuronas del asta dorsal y la depresión de actividad pico/amplitud y conducción de las fibras mielinizadas A-delta y de las fibras no mielinizadas tipo C. (CHARAPOV, 2007)
- La lidocaína ha mostrado suprimir la sensibilización a nivel de la médula espinal e inhibe a las neuronas visceromotoras.

¿ La Lidocaína ha mostrado tener propiedades anti-inflamatorias?

Yardeni en el 2009 publica acerca del efecto de la lidocaína intravenosa sobre el dolor posoperatorio y la función inmunológica y menciona: (Yardeni, 2009)
- Los tejidos y nervios periféricos que sufren daño generan una reacción inflamatoria con incremento de las citoquinas proinflamatorias como IL-6 e IL-beta, induciendo hiperlagesia en el SNC y periférico.
- La IL-1 beta induce la síntesis y la liberación de sustancia P , y puede contribuir a inflamación neurogénica

La lidocaína ha mostrado propiedades anti-inflamatorias disminuyendo la regulación a la alza de citoquinas proinflamatorias y estimulando la secreción de citoquinas anti-inflamatorias como el antagonista del receptor IL-1b.

La respuesta inflamatoria posoperatoria puede ser reducida de varias formas:
- Bloqueando la transmisión neural de tejido lesionado
- Atenuando la inflamación neurogénica
- Inhibiendo la migración de granulocitos y la liberación de enzimas lisosomales , lo que conlleva a un decremento en la liberación de citoquinas proinflamatorias

Kuo en el 2006 realiza un estudio comparando analgesia epidural, infusión de lidocaína con un grupo control encontrando decremento de los niveles plasmáticos de IL-8 y puede proveer de un alivio efectivo de dolor, al verse disminuida. Esta interleucina se encarga de reclutar neutrófilos y monocitos, acelerando la respuesta inflamatoria. Puede ser el link entre la respuesta humoral entre el tejido lesionado y la hiperalgesia simpática.

También mostro que IL-1RA menores niveles plasmáticos de esta Interleucina, asociándose a menor dolor posoperatorio.

¿Existen ventajas de usar este fármaco como coadyuvante analgésico?

Los Meta-analisis y Revisiones Sistemáticas como la de Vigneault y cols. publicado en CAN J ANESTH en el 2011, Grace y cols publicado en DRUGS en el 2010. Y Pjoshi y cols. publicado en Colorectal Disease 2012 han encontrado que el uso de Infusiones de Lidocaína se asocian a menor consumo de opiode, menor estancia Hospitalaria, menor incidencia de náusea y vómito posoperatorio, un retorno de la función intestinal más rápido, mejor control de dolor durante episodios de tos o movimiento facilitando la rehabilitación del paciente.

¿Qué pacientes podrían verse beneficiados por esta opción terapéutica?

Aún es desconocido porque los pacientes que se someten a cirugía abdominal se benefician particularmente de infusión de lidocaína. Una Probable explicación son los mecanismos de dolor.

La Lidocaína ha mostrado tener efectos inhibitorios a nivel de los reflejos visceromotores y cardiovasculares, así como en la actividad espontanea de las neuronas excitadas por la distensión colorrectal sugiriendo que el antagonismo de canales de Na puede tener un rol en el tratamiento del dolor visceral.

En cuanto al Íleo la acción estimulante de la lidocaína sobre la motilidad intestinal puede ser bloqueada de forma aferente y eferente por los reflejos paravertebrales y la inhibición simpática espinal, favoreciendo la motilidad intestinal después de cirugía abdominal.

Los beneficios analgésicos de esta intervención farmacológica no se ha demostrado en pacientes sometidos a artroplastia de cadera, cirugía cardíaca y tonsilectomia. (Grace, 2010)

¿Podríamos considerar a la infusión de lidocaína como parte de protocolos de FAST TRACK?

Los objetivos de esta práctica son la reducción y prevención de complicaciones postoperatorias para facilitar la recuperación temprana.

La evidencia sugiere que el Dolor y el &IACUTE;leo paralítico son causas de estancias prolongadas intrahospitalarias, incrementando los costos en este periodo. (Hiroshi, 2012) y la infusión de lidocaína ha mostrado favorecer ambas cosas.

En el 2012 Gildasio y colaboradores en anesthesia-analgesia evaluaron la infusión de lidocaína en la calidad de recuperación después de cirugía laparoscópica, encontrando que los pacientes con infusión de lidocaína en el intraoperatorio tenían menos consumo de opiode, con una calidad mayor a la recuperación y tiempos hospitalarios menores que el grupo control.

Se puede concluir que la infusión de lidocaína ha demostrado ser parte del armamento farmacológico para el manejo del dolor posoperatorio, principalmente en pacientes sometidos a cirugía abdominal; sin embargo aún faltan más estudios aleatorizados para poder recomendar esta maniobra terapéutica de forma rutinaria. Esta intervención farmacológica está clasificada en un grado de Evidencia B porque las dosis óptimas y la duración de la infusión aún son desconocidas. (PJOSHI, 2012)

Bibliografía

  • Pjoshi, G. (2012). Evidence -based postoperative pain management after laparoscopic colorectal surgery. Colorectal Disease, 15, 146-155.
  • Gildasio S. De Oliveira (2012). Systematic Lidocaine to Improve Postoperative Quality of Recovery After Ambulatory Laparoscopic Surgery.Anesthesia ľAnalgesia vol 115 number 2 , 262-267
  • Hiroshi, O. (2012). Meta-analysis of the short and long term results of randomized controlled trials that compared laparoscopy-assisted and open coelctomy for colon cancer. Journal of cancer, 3: 49-57.
  • Vigneault, L. (2011) perioperative intravenous lidocaine infusion for posoperative pain control:meta-analysis of randomized controlled trials .can j anesth 2011 58:22-37
  • Grace, M. (2010). Impact of intravenous lidocaine infusion on posoperative analgesia and recovery from surgery. Drugs, 70 (9):1149-63.
  • Yardeni, I. (2009). The effect of perioperative intravenous lidocaine on posoperative on posoperative pain and inmune function. Anesthesia & analgesia, 109;1464-9.
  • Charapov, L. (2007). Intraoperative Lidocaine Infusion Analgesia Trial. A prospective Evaluation of the addition of intraoperative intravenous lidocaine infusion to general anesthesic in Total Abdominal Hysterectomy.
  • Kuo, c. (2006). Comparisonof the effects of thoracic epidural analgesia and i.v. infusion with lidocaine on cytokine response,posoperative pain and bowel function in patients undergoing colonic surgery. British Journal of Anaesthesia, 97 (5):640-6.
  • Becker, D. (2006). Essentials of local anesthesic pharmacology. Anesth prog, 53-98.
  • Koppert, W. (2004). Perioperative Intravenous Lidocaine Has Preventive Effects on Postoperative Pain and Morphine Consumption After Major Abdominal Surgery. Anesthesia & Analgesia, 98: 1050-1055.

Resumen a cargo de Paulina Rosas (Anestesiología, INCMNSZ).

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