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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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The clinical epidemiology of depression in palliative care and the predictive value of somatic symptoms:
cross-sectional survey with four-week follow-up.
Rayner L, et. al. Palliat Med. 2011, 25(3):229-41

Introducción
Hotopf en el 2002 realizó una revisión sistemática en la que encontró una prevalencia media de 15% para depresión mayor basándose en entrevista clínica, con un rango entre el 3 y el 45%, dicha amplitud atribuible a las diferencias metodológicas. La depresión puede magnificar los síntomas físicos como el dolor y la fatiga en las enfermedades terminales, además de asociarse a pobre adherencia al tratamiento, incremento en la discapacidad, empeoramiento del pronóstico, una mayor mortalidad, y ser predictor del deseo de morir.
La inclusión de los síntomas físicos de alteraciones del sueño, fatiga y disminución del apetito, como parte del diagnóstico de depresión, puede comprometer la validez de este diagnóstico en las enfermedades terminales, ya que dichos síntomas son imputables a la fisiopatología de la condición física de base.
Los objetivos de esta investigación fueron: 1) determinar la prevalencia de depresión en población que recibe cuidados paliativos, 2) identificar la remisión de la depresión en esta población, y 3) conocer la validez predictiva de los síntomas somáticos para hacer diagnóstico de depresión.

Métodos
Se trató de un estudio transversal, observacional, analítico, comparativo, tipo cross-sectional. La población participante fueron pacientes de nuevo ingreso al programa de cuidados paliativos del Hospicio de San Cristóbal en el Reino Unido, de un universo de aproximadamente 2000 pacientes por año que acuden, se obtuvo una muestra calculada de 300 pacientes, los cuales fueron elegidos de manera estratificada y por conveniencia de enero del 2007 a agosto del 2008. Los criterios de exclusión fueron un estado funcional por ECOG igual a 4, sin capacidad para consentir la participación, deterioro cognitivo y/o sensorial, así como el uso insuficiente del idioma inglés.
Se realizaron dos entrevistas, la primera basal en el hospital y la segunda a las cuatro semanas vía telefónica. Se aplicaron dos escalas en cada una de dichas entrevistas: 1) “Primary Care Evaluation of Mental Disorders Patient Health Questionnaire (PRIME-MD PHQ-9)” para determinar la presencia de síntomas depresivos según los criterios diagnósticos del DSM-IV en las últimas dos semanas, al excluirse los criterios de síntomas físicos se determinó un diagnóstico de “definición cognitivo/afectiva de la depresión”; 2) “The European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Version 3 (EORTC-QLQ)” usado para valorar la calidad de vida en pacientes con cáncer y la validez predictiva de los síntomas somáticos de la depresión, que en este estudio se enfocó en las alteraciones del sueño, la falta de apetito y la fatiga.
La prevalencia se expresó como porcentaje de casos diagnosticados con depresión en la primera entrevista, la remisión se definió como el porcentaje de casos que se detectaron en la valoración inicial y que a las cuatro semanas ya no tuvieron criterios de este diagnóstico. La validez predictiva de los síntomas físicos se evaluó mediante sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de cada síntoma.

Resultados
En la población de estudio la media de edad fue de 71 años, la mitad del género femenino, 3 de cada 10 pacientes padecían cáncer de pulmón, y 1 de cada 10 cáncer de intestino, más de la mitad presentaban metástasis, y 8% no padecían cáncer.
La quinta parte de los participantes (19.3%, IC 15.3-23.3) cumplieron los criterios de Trastorno Depresivo Mayor según el instrumento utilizado tomando en cuenta tanto los aspectos cognitivos, afectivos y los somáticos. 15% (IC 11-19) de los pacientes pudieron ser definidos como depresión cognitivo/afectiva, y hasta la tercera parte de la población presentó “algún síndrome depresivo” (36%, IC 32-40). Los casos con depresión se asociaron más al género masculino (6 de cada 10 casos), con enfermedad metastásica hasta la mitad de ellos, peor funcionamiento (la quinta parte de esta población era capaz limitadamente de autocuidado, ECOG=3), casi 4 de cada 10 casos tenía deseo de morir, y hasta 25% reportaron mucho dolor.
De los 300 pacientes elegidos al inicio, 213 completaron la segunda entrevista, con los cuales se encontró que de los 40 casos detectados en un primer momento como trastorno depresivo mayor y de los 12 casos con depresión cognitiva/afectiva, la tercera parte de estos casos permanecieron con depresión, y la mitad de los casos con algún síndrome depresivo permaneció con síntomas en la segunda entrevista. De esta manera el índice de remisión fue de 50 a 70%. Cabe destacar que sólo 7 pacientes del total tomaron algún antidepresivo durante la investigación.
De los síntomas somáticos, la fatiga mostró la mejor sensibilidad y valor predictivo negativo con un 85 y 95% respectivamente, las alteraciones del sueño tuvieron la mejor especificidad con 70%, y los tres síntomas blanco del estudio tuvieron un valor predictivo positivo similar de 25%.

Discusión
La prevalencia de depresión en este estudio fue hasta un 36%, lo cual duplica la señalada en la población general, y pone en evidencia la necesidad de sospecha de esta entidad mental en el manejo de los pacientes paliativos, además de refutar al mismo tiempo que la depresión es inevitable e inherente al proceso de morir. El fenómeno depresivo se asoció más a las enfermedades terminales no cancerosas, lo cual lleva a considerar que éstas no tienen síntomas de mayor control y que pueden ser más incapacitantes. Fue posible corroborar la asociación de la depresión con la discapacidad, el dolor y el deseo de morir.
Los porcentajes de remisión sugieren que la depresión en el contexto paliativo tiene una evolución inestable, y ya que no hubo tratamiento antidepresivo en la mayoría de los casos, es posible hipotetizar que el proceso de cuidados paliativos en el hospicio confiere medidas no farmacológicas que ayudan al tratamiento de la depresión, tales como el apoyo psicológico, espiritual, social, financiero y de seguridad-atención. Es importante considerar que el distrés al final de la vida no siempre es un síntoma de enfermedad mental, y que la prescripción de ciertos psicofármacos pueden empeorar la evolución de síntomas físicos por sus efectos adversos.
La incorporación de síntomas somáticos a los criterios diagnósticos para depresión en pacientes terminales no es adecuada, sin embargo su presencia o ausencia puede ser de utilidad para la predicción de síntomas cognitivos/afectivos de la depresión. La ausencia de fatiga o alteraciones del sueño podrían descartar la presencia de depresión en un 70 a 90%, debido a su valor predictivo negativo que es aplicable como tamizaje.
Los resultados de este estudio deben ser interpretados con cautela para la generalización debido a la que la población tiene características específicas como la de acudir a un hospicio, no tener alteraciones significativas en la funcionalidad así como deterioro cognitivo, situación poco frecuente en otros contextos donde los pacientes no tienen acceso a estos medios de infraestructura, con enfermedades muy deteriorantes y ya con repercusión en sus funciones mentales.

Conclusiones
1. La alta prevalencia encontrada en este estudio evidencia la necesidad de búsqueda intencionada de síntomas depresivos en cuidados paliativos.
2. La evolución de la depresión es inestable, por lo que debe ser monitorizada.
3. El PRIME-MD PHQ-9, es una herramienta útil en la evaluación de síntomas depresivos en esta población terminal.
4. La asociación entre síntomas somáticos y afecto depresivo amerita un abordaje integral que busque el control de ambos tipos de síntomas.

Resumen a cargo de José Ramón Arellano (Psiquiatría, INCMNSZ).


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