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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Concentraciones séricas de ropivacaina en pacientes que con bloqueo
continuo de nervio periférico ¿son seguras las infusiones largas?

El manejo inadecuado del dolor agudo postoperatorio puede tener algunas consecuencias no deseadas, tanto psicológicas como fisiológicas para el paciente, incluyendo insatisfacción, problemas miocárdicos, hospitalización prolongada, y el riesgo potencial de progresión a dolor crónico.

El manejo multimodal del dolor utilizando catéteres en nervios periféricos minimiza los requerimientos de opioides, estos bloqueos continuos han mostrado ser hemodinámicamente superiores en quirófano como técnica anestésica y además con el beneficio de proveer analgesia postoperatoria. La cualidad de estos procedimientos en reducir los opioides y la mejoría en la escala del dolor es una opción valiosa para el manejo de pacientes con dolor agudo y proveer una mayor satisfacción para el paciente. Con la reciente incorporación del ultrasonido se ha incrementado la probabilidad de éxito. (1)

Recientemente la anestesia regional ha demostrado eficacia y seguridad en la evolución de los pacientes. La mayoría de los estudios publicados demuestran adecuada reducción del dolor en cirugías donde se han utilizado anestésicos locales para bloqueos de nervios periféricos, aun así la corta duración del bloqueo causa que el paciente vuelva al uso de otros analgésicos en los días posteriores a la cirugía. Se hace énfasis en la utilización de anestésicos locales de larga duración como bupivacaina y ropivacaina para los procedimientos. Recientemente se ha aprobado por la FDA EXAPAREL una suspensión inyectable de bupivacaina liposomal para administrar en el sitio quirúrgico donde produce analgesia y reducción del consumo de opioides por más de 72 horas. (2)

Aun y cuando la incidencia de toxicidad sistémica por los anestésico locales ha disminuido en las últimas décadas, permanece la posibilidad de inyección intravascular o absorción sistémica durante el bloqueo de nervios periféricos, afectando a nivel del sistema nervioso central , colapso cardiovascular y muerte. Todos los anestésicos locales poseen un riesgo comparable de toxicidad, se debe mencionar que la bupivacaina es la que muestra el mayor potencial de toxicidad cardiaca en comparación con la tetracaina y prilocaina que son las que menos daño causan. La ropivacaina es un anestésico local de larga duración introducido desde 1996, comparada con bupivacaina es igualmente efectiva para infiltración subcutánea, epidural, intratecal y bloqueo de nervios periféricos, equiparable el tiempo de latencia, calidad y duración del bloqueo sensitivo produciendo menor bloqueo motor; posee menor toxicidad confirmada en numerosos experimentos en animales y estudios en humanos, actualmente es usada en técnicas anestésicas en los neonatos y pacientes pediátricos. (3)

La farmacocinética de la ropivacaina administrada epiduralmente en dosis única es bien conocida; en una infusión continua es importante conocer las concentraciones plasmáticas y el riesgo de toxicidad sistémica, esto depende de la dosis administrada y la interacción entre la tasa de absorción y la disposición sistémica; La vida media del medicamento es el parámetro farmacocinético más relevante para predecir la acumulación a una tasa constante de administración. (4)

Existe poca información acerca de la absorción sistémica de los anestésicos locales en analgesia continua con catéteres en nervios periféricos de larga duración. Recientemente Bleckner y colaboradores, publicaron un estudio donde a 49 pacientes se les colocó infusión continua de ropivacaina al 0.2% con volúmenes que variaban de 2 a 12 ml/h , como analgesia y para motivos de cirugías repetidas a algunos se les aplicaban bolos del anestésico a 0.5%; usando cromatografía liquida de alto rendimiento se hicieron mediciones de la concentración sérica de ropivacaina en diferentes días (0, 3, 5, 7, y 10 y después cada 3 días hasta el momento de su retirada). En todas las mediciones se mantuvo por debajo del umbral de toxicidad ya conocido (0.34 – 0.85 mg/L) aun y cuando se administraron grandes cantidades del anestésico, la medición más alta fue de 0.19mg/L, con media de 0.025 al 3er. día y disminuyo a 0.016mg/L al 5Ί. Día, en las mediciones subsecuentes no existieron cambios significativos durante la permanencia del catéter que fue de 3 hasta 23 días.

Recientemente una revisión por Nouette-Gaulain hizo énfasis en la toxicidad in situ que los anestésicos locales producen por sus efectos en el metabolismo y la ultra estructura en la continuidad de las neuronas y el musculo. (5)

Comparada con bupivacaina la miotoxicidad de la ropivacaina es menos severa, en un estudio realizado en cerdos, donde se les colocó infusiones de ambos anestesicos a dosis altas durante 28 días, se realizaron biopsias del sitio de inyección y se encontró que inducen patrones morfologicamente identicos de mionecrocis calcificada y formación de tejido cicatrizal, aún así los efectos de la bupivacaina fueron mas constantes; si la infusión se mantiene por un periodo de 4 semanas o superior, la aparición de mionecrosis calcificada suguiere daño muscular irreversible. El impacto de estos efectos todavia aún necesitan ser evaluados. (6)

Existen muchos estudios que proveen información especifica de infección de cateteres para bloqueo de nervio periférico colocados en diferentes áreas, en los cuales se reporta una incidencia de infección que va desde 23% hasta 57%; estudios más recientes demuestran que, utilizando las recomenadaciones de la Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine para la técnica aséptica, los rangos de infección actuales son de 0 a 3%; los factores de riesgo para desarrollar infección, son permanecer en terapia intensiva, que la duración del cateter sea >48 horas, localización axilar y femoral. El mayor riesgo de desarrollar infección está directamente relacionado con la duración del uso del cateter, se recomienda retirarlo a los 5 dias, y si va a estar más tiempo (72 hrs) se recomienda tunelizarlo. (7)

Bibliografía

  • Transversus Abdominis Block: Clinical Uses, Side Effects, and Future Perspectives. Review Article. Robert Taylor, Jr., PhD; Joseph V. Pergolizzi, MD; Alexander Sinclair, MD; Robert B. Raffa, PhD; Dominic Aldington; Et. Al. Pain Practice Volume 13, Issue 4, 2013 p 332-344.
  • Ropivacaine: a pharmacological review. Tom G. Hansen; Drug Profile, Future Drugs Ltd. ISSN 1473 – 7175
  • Systemic Toxicity of Local Anesthetics: A point to Ponder Dr. Preetinder Singh. Toxicology International May – Aug 2013, Vol – 20, Issue 2, p 194, 195.
  • Flip – Flop Kinetics of Ropivacaine During Continuous Epidural Infusion Influences its Accumulation Rate. Maria Cusato, Massimio Allegri, Tekla Niebel; European Journal Clin Pharmacol 2011, 67:399 – 406
  • Serum Free Ropivacaine Concentrations Among Patients Receiving Continuous Peripheral Nerve Block Catheters: Is It Safe for Long-Term Infusions? Bleckner, Lisa MD; Solla, Che MD; Fileta, Bader B. BS; Howard, Robin MA; Morales, Carlos E. BS; Buckenmaier, Chester C. MD. Anesthesia & Analgesia. January 2014 - Volume 118 - Issue 1 - p 225–22
  • The Long Term Myotoxic Effects of Bupivacaine and Ropivacaine After Continuous Peripheral Nerve Blocks. Zink, Wolfgang; Bohl, Jϋrgen R E; Hacke, Nicola; Et, Al, Anesthesia and Analgesia August 2005 548 – 54.
  • Continuous Peripheral Nerve Block Catheter infections in Combat-related Onjuries: a Case Report of Five Soldiers from Operation Enduring Freedom/Operation Iraqi Freedom. Tristan T. Lai, MD, Major, USAF, MC, Lisa Jaeger; Et Al, Pain Medicine 2011; 1676 – 1681.

Resumen a cargo de Miguel Guerra de la Garza (Anestesiología, ITESM).

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