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Revisión Bibliográfica: Afecto negativo y abuso de opioides en pacientes con dolor crónico

Durante las últimas dos décadas el uso de opioides para tratar pacientes con dolor crónico ha aumentado dramáticamente y datos epidemiológicos de los Estados Unidos y Dinamarca muestran que el 3-5% de la población usa opioides para el tratamiento de entidades dolorosas crónicas.

El aumento en el consumo de opioides se ha acompañado por tasas mayores de mal uso y abuso de opioides prescritos. Se han dedicado esfuerzos cada vez mayores en examinar los factores que pueden asociaciones con mal uso de opioides en pacientes con dolor crónico.

Ha habido un aumento inaceptable en el abuso de opioides y muertes relacionadas a opioides. Estas muertes son mayores que aquellas por cocaína y heroína combinadas. La muerte representa solamente la punta del iceberg, habiendo gran abuso debajo. Aún así, el 83% de los que abusan opioides de una forma indebida lo hicieron obteniéndolos de una prescripción legítima.

De los hallazgos más consistentes que han emergido de diversos estudios, está la presencia de asociación entre síntomas psiquiátricos y abuso de opioides. Por ejemplo, síntomas de afecto negativo, tal como la ansiedad y la depresión, han emergido como robustos predictores de mal uso de opioides. Es posible, que el afecto negativo lleve a niveles mayores de dolor, lo que lleva a su vez a un incrementado riesgo de mal uso de opioides.

El concepto de ansia es comúnmente usados en la literatura y se refiere a la necesidad o deseo de consumir ciertas drogas. En individuos farmacodependientes, se ha demostrado que el aumento en afecto negativo puede desencadenar ansia por la droga. Debido a que los auto reportes de ansia por opioides se han asociado con afecto negativo y mal uso de opioides prescritos, hay razones para creer que el ansia por opioides pueda ser responsable de las tasas aumentadas de mal uso observadas en pacientes con altos niveles de afecto negativo.

El MINI (Mini-International Neuropsychiatric Interview) ha mostrado ser una válida herramienta de tamizaje para uso de sustancias en pacientes con y sin dolor crónico. El COMM (Current Opioid Misuse Measure) es un cuestionario de auto reporte que valora 17 ítems para identificar pacientes que mal usan su prescripción de opioides. El COMM ha mostrado tener buena validez predictiva, con signficativas correlaciones entre él y otros índices tales como el Prescription Drug Use Questionnaires, Prescription Opioid Therapy Questionnaire, y exámenes toxicológicos urinarios.

En un estudio recientes se analizaron 82 pacientes con diagnóstico de lumbalgia o cervicalgia crónica con o sin radiculopatía que fueron prescritos opioides por algólogos de más 5 años de experiencia; los tamizó utilizando el MINI para establecer adicción activa. La intensidad de dolor, el afecto negativo y el ansia fueron evaluados usando escala visual análoga. Los análisis revelaron que no había diferencias significativas en edad, intensidad de dolor, afecto negativo, ansia de opioide, mal uso de opioide o dosis diaria de opioide. La ansiedad y depresión sí se asociaron significativamente con mal uso de las prescripciones. Se encontró una correlación significativa entre intensidad de dolor y afecto negativo. La intensidad de dolor no se asoció significativamente con ansias. Los resultados revelaron que las ansias por opioides, y no la intensidad de dolor, mediaron la asociación entre afecto negativo y mal uso de opioides.

Los niveles mayores de afecto negativo se asocian a puntajes mayores en el COMM. Una correlación positiva se encuentra entre afecto negativo y auto reportes de ansias; pacientes con altos niveles de afecto negativo reportan mayores niveles de ansia por opioides.

Se ha sugerido que pacientes que reportan altos niveles de dolor pueden para obtener alivio, mostrar comportamientos que caen en el espectro de mal uso o abuso de sustancias. Este fenómeno es conocido como pseudoadicción.

Los estudios sugieren que niveles mayores de afecto negativo potencian las ansias por opioides, lo cual lleva a su vez, a una mayor probabilidad de mal uso de opioides. Vale la pena notar además, que los auto reportes de ansias por el opioide n o se asocian con la intensidad del dolor del paciente. Igualmente es importante destacar que los pacientes pueden experimentar ansias por opioide, presentar comportamientos de mal uso y no necesariamente tener un problema de adicción. Es posible por ejemplo, que los pacientes con altos niveles de afecto negativo tengan dificultad en afrontar con el dolor sin el uso de fármacos, lo cual a su vez a potenciar la experiencia del ansia, la necesidad percibida de usar opioides, y la tendencia de mal utilizar la prescripción.

Los individuos con altos niveles de afecto negativo tienden a ser más impulsivos, un rasgo de personalidad asociado con mayores niveles de ansia de drogas y un incrementado riesgo de desarrollar problemas de farmacodependencia.

De manera interesante, el afecto negativo también se ha asociado con disminuida actividad central de serotonina, uno de los principales neurotransmisores involucrados en la regulación de ansia y uso de drogas. Por tanto, es posible que los pacientes con altos niveles de afectos negativo estuvieron afectados por disfunciones de los sistemas noradrenérgico, dopaminérgico y serotoninérgicos, lo cual llevó a niveles mayores de ansia y tasas más altas de abuso. No se puede determinar si el afecto negativo es un precursor de ansias y si la experiencia de ansiar es un precursor del abuso de opioides.

Estudios futuros debieran si fuera posible, utilizar múltiples métodos de medición (auto reporte del paciente, toxicología urinaria, valoración del clínico) para valorar mal uso de opioides. Sin embargo, se ha dicho que las medidas de auto reporte son el método más confiable y directo para valorar el abuso de opioides.

Se ha documentado que las ansias, pero no la intensidad del dolor, median la asociación entre el afecto negativo y el abuso de opioides. Desde el punto de vista de medicina de dolor, los hallazgos sugieren que las ansias por opioides debieran ser monitorizadas de manera rutinaria a lo largo de la terapia, en especial a pacientes con altos niveles de ansiedad y depresión.

Aunque reducir los síntomas de ansiedad y depresión pudiera representar una posible manera de reducir las ansias por opioides, intervenciones dirigidas específicamente a contrarrestar las ansias pudieran ser usadas, tales como terapia congnitiva conductual.

Los estudios futuros también deben explorar a mayor profundidad los factores psicológicos y neurobiológicos que pueden contribuir a la experiencia de ansiar opioides en pacientes con dolor crónico.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Roberto Rodríguez Miranda (Algología, INCMNSZ).

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