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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Manejo intervencionista del dolor neuropático

El dolor neuropático (NP) afecta a millones de personas en todo el mundo y se ha estimado que se producen en hasta un 7% de la población. Muchas enfermedades comunes, lesiones e intervenciones causan NP produciendo lesiones en las vías somatosensoriales en el sistema nervioso periférico o central. Recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento farmacológico se han publicado, pero el manejo de pacientes con NP crónica pueden ser complejas y la eficacia de los tratamientos no farmacológicos no intervencionistas, como la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y la terapia cognitivo-conductual, no ha sido bien estudiado en NP, y su papel en el manejo del paciente por lo tanto, aún no está claro. Se ha buscado información y evidencia acerca de la efectividad y seguridad de las intervenciones en dolor neuropático, es importante reconocer que es poca la evidencia que se presenta con buena metodología por lo que estas guías han intentado buscar un consenso de que intervenciones pueden ser efectivas y seguras para el paciente con dolor neuropático en sus diferentes presentaciones.

El dolor neuropático se ha definido recientemente como dolor ''causado por una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial''. Sobre la base de esta definición, se evaluaron los efectos de los tratamientos de intervención en trastornos o afecciones que implican definidos patología del sistema somatosensorial. Para dolor neuropático periférico, lo que incluye diagnósticos como la neuralgia postherpética (PHN) y neuropatía periférica diabética dolorosa (DPN). En el dolor neuropático a nivel central, los principales ejemplos son el dolor post-ictus central y dolor de lesión de la médula espinal. También se incluyeron 2 diagnósticos que no suelen ser consideradas como puramente neuropático: Síndrome de dolor regional complejo (CRPS) y el síndrome de la cirugía fallida de la espalda (SPL). CRPS se incluyó porque SDRC tipo II - antiguamente denominado causalgia, es una condición de dolor neuropático que sigue a una lesión nerviosa , y el tipo de SDRC I, antes llamado distrofia simpática refleja - tiene una presentación clínica similar, excepto que no hay evidencia de lesión a un nervio importante.

A) Dolor Neuropático Periférico

a. Herpez Zoster: bloques epidural con anestésicos locales en combinación con esteroides poco después de la aparición del herpes zoster pueden resultar en una disminución del dolor y la alodinia. Otro ECA encontró que el bloqueo paravertebral con anestésicos locales y esteroides mejoró el dolor de herpes zóster, pero, los resultados de ECA recientes sugieren que el bloqueo nervioso incluyendo inyecciones epidurales y repetidas inyecciones paravertebrales de anestésicos locales y esteroides temprana en el herpes zóster puede prevenir la NPH, pero no disparos individuales .

b. Neuralgia Postherpética: Algunos ensayos aleatorizados que evaluaban el bloqueo simpático en el PHN no han demostrado beneficio, y hay muy pocos datos que sugieran un efecto beneficioso. Con base en la evidencia disponible, se recomienda que el uso de bloqueos nerviosos simpáticos en PHN general debe evitarse. estudio ensayo clínico doble ciego reciente, ECA comparó el tratamiento con radiofrecuencia pulsada (PRF) con el tratamiento simulado en 96 pacientes con NPH que afecta a los dermatomas torácicos. Tratamiento PRF del nervio intercostal en el nivel de la lesión zóster, y los segmentos encima y por debajo, se realizó una vez a la semana durante 3 semanas. Las puntuaciones de dolor después del procedimiento y el uso de tramadol se redujeron, y varios dominios relacionados con la salud de calidad de vida mejoraron significativamente a través de 6 meses después del tratamiento en el grupo de PRF, en comparación con el grupo simulado. Estos resultados son similares a los informes de los estudios de etiqueta abierta de una reducción en el dolor durante un período de seguimiento de 12 semanas después del tratamiento PRF del cuello uterino afectada , torácica o lumbar dorsal ganglio de la raíz ( DRG ) en pacientes con NPH.

c. Neuropatía Diabética Dolorosa y otras neuropatías periféricas: El bloqueo de los nervios no se ha estudiado en pacientes con DPN doloroso y otras polineuropatías. Muy pequeños estudios prospectivos han evaluado los efectos de SCS sobre el dolor en pacientes con DPN refractario. Al igual que con la NPH, no se han realizado ensayos clínicos que han evaluado específicamente la eficacia del IMD con bombas implantables en pacientes con dolor DPN.

B) Dolor Central

a. Lesión Médula Espinal (dolor Neuropático): La estimulación de médula espinal (SCS) ha presentado eficacia en otras enfermedades crónicas de tipo neuropático y es una de las intervenciones más reversibles. Sin embargo, sólo hay una serie de casos de baja calidad de SCS para los pacientes con NP asociados con lesión de la médula espinal.

b. Dolor Central Post. EVC: SCS se evaluó en una serie de 45 pacientes con dolor central post. EVC refractario, con sólo 3 logrando una reducción de la puntuación del dolor en 60%. Aunque la calidad de la evidencia es baja y sólo es compatible con una recomendación no concluyente, los autores creen que generalmente, no se utiliza en el dolor post-EVC, dados los resultados de series de casos desfavorables.

C) Dolor Radicular y Síndrome de Cirugía Fallida de Columna

a. Radiculopatía Cervical y Lumbosacro: Una reciente revisión sistemática de alta calidad, por encargo de la American Pain Society (APS), dio una recomendación débil para el uso de la inyección epidural de esteroides en pacientes con radiculopatía lumbar con el disco prolapsado, con base en la evidencia razonable de moderado beneficio a corto plazo (< 3meses) resultados. Iversen y sus colegas publicaron los resultados de un Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA) de alta calidad que no muestran beneficios significativos de la inyección de esteroides epidural caudal para la radiculopatía lumbar crónico en comparación con la inyección epidural de solución salina o de inyección de solución salina por vía subcutánea. La Sociedad Americana de directrices Intervencionista del Dolor Médicos ASIPP dar una recomendación firme sobre la base de pruebas sólidas / calidad moderada para las inyecciones epidurales caudales; una fuerte recomendación basada en la evidencia de baja calidad para el alivio a corto plazo y una recomendación débil en base a pruebas de calidad moderada para alivio a largo plazo con la inyección de esteroides epidural interlaminar; una fuerte recomendación basada en la evidencia de baja calidad para la inyección transforaminal lumbar, y una fuerte recomendación basada en la evidencia de baja calidad para el uso de la inyección de esteroides interlaminar cervical. Cohen et al, revisan sistemáticamente la literatura e informaron que los ECA tenían más probabilidades de mostrar un efecto positivo cuando se utilizó la técnica transforaminal (> 70 %) en comparación con el caudal (60 %) e interlaminar (50%). La inyección de esteroides epidural cervical puede ser eficaz; Sin embargo, este enfoque se debe utilizar con mucha precaución debido a reportes de eventos adversos tales como la médula espinal y lesiones del tronco cerebral y complicaciones neurológicas persistentes.
Las complicaciones potenciales de estos procedimientos incluyen la punción inadvertida de la duramadre, hematoma epidural, infección, absceso epidural, inyección de aire intracraneal, lesión nerviosa, la inyección intravascular, y lesiones de la médula espinal. Estas complicaciones son relativamente poco frecuentes, cuando los médicos experimentados llevan a cabo los procedimientos, aunque considerablemente se debe tener precaución cuando se utiliza la técnica transforaminal en la región cervical.
La técnica (PRF) radiofrecuencia pulsada se considera que es no destructivo, exponiendo el tejido neuronal a un campo eléctrico de alta frecuencia sin elevar la temperatura de la punta del electrodo más allá de 42 º C. Varios estudios no controlados sugieren un efecto beneficioso del tratamiento continuo y PRF cerca del Gánglio de la Raíz Dorsal (DRG), para el dolor radicular, pero pocos ECA se han realizado para evaluar este efecto. El efecto beneficioso de la terapia PRF para el tratamiento de la radiculopatía lumbosacra se ha descrito en los informes de casos clínicos, auditorías y estudios retrospectivos y prospectivos. Un ECA con un pequeño tamaño de muestra sugiere que el tratamiento PRF de las raíces nerviosas y DRG segmentaria fue más eficaz para reducir el dolor hasta 12 meses después del tratamiento en comparación con un grupo control que recibió el bloque raíz nerviosa con anestésicos locales. Una serie de casos y un ECA pequeño en 23 pacientes con dolor radicular cervical por el mismo grupo de investigadores sugiere que PRF puede tener un efecto beneficiosos a corto plazo corto (< 3 meses) en pacientes seleccionados con braquialgia cervical. En resumen, hay pruebas limitadas de un potencial de beneficio a corto plazo de la lesión con RF y terapia PRF en el tratamiento del dolor radicular cervical crónica (recomendación no concluyente).
Adhesiolisis, a través de un percutánea o por epiduroscopía espinal, se ha estudiado en pacientes con dolor lumbar y radiculopatía; una revisión crítica reciente de la evidencia llevó a los autores a la conclusión de que no existen pruebas suficientes para justificar una recomendación para el uso de adhesiólisis fuera del contexto de una investigación estudio. En general, la evidencia es de baja calidad, y se da recomendación no concluyente.

b. Síndrome de Cirugía Fallida de Columna: No hemos encontrado estudios que evalúan la eficacia de la inyección epidural de esteroides para el tratamiento de pacientes con FBSS que tienen síntomas radiculares prominentes. Adhesiolisis se ha estudiado en pacientes con FBSS. Una revisión sistemática reciente concluyó que no hay evidencia'' justo que adhesiolisis percutánea es eficaz en el alivio de espalda y / o dolor en las piernas debido al síndrome post cirugía lumbar o estenosis espinal''. Manchikanti et al. notificaron mejoría en el dolor y la discapacidad después de adherencias para pacientes con FBSS con dolor en las piernas, pero estos estudios no informan de los efectos sobre el dolor neuropático.
Con respecto a la estimulación espinal, se encontraron dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA), que demuestra eficacia para el control del dolor neuropático en estos pacientes con una duración de efecto mayor de 2 años, pero la inconveniencia que se presenta con ambos estudios es que no se especifica de manera adecuada la evaluación ni la definición del dolor neuropático que presentaban los pacientes al momento del estudio, por tal motivo todavía presentan esta información como recomendación débil para el uso de este tipo de terapia.
Diversos medicamentos opioides y no opioides utilizados con la técnica de bomba implantable en el tratamiento del dolor crónico refractario se han examinado en varios estudios, pero la falta de ECA a largo plazo y la heterogeneidad de los pacientes estudiados y los tratamientos utilizados hace que sea difícil sacar conclusiones para FBSS con radiculopatía por lo que se toma como recomendación no concluyente.

D) Síndrome Doloroso Regional Complejo

La SCS ha demostrado eficacia en el SDRC tipo 1. Kemler et al. informó un ensayo prospectivo, aleatorizado de 54 pacientes con SDRC tipo 1 aleatorizado sobre una base 2:1 a SCS con la terapia física o terapia física. Dos tercios de los pacientes asignados al azar a un juicio de SCS fueron a la implantación. A los 6 meses, el dolor se redujo en el grupo de SCS en 2,4 cm en una escala analógica visual de 10 cm de la intensidad del dolor vs un aumento de 0,2 cm en el grupo de comparación. Por otra parte, el 39% de los pacientes de SCS en comparación con el 6% de los pacientes de control calificaron como ''muy mejorado.", por lo que la recomendación para este tipo de procedimiento es de fuerza moderada.

E) Neuralgia del trigémino

Teniendo en cuenta las revisiones sistemáticas y ensayos clínicos disponibles, la evidencia de baja calidad es consistente con una recomendación no concluyente para la descompresión microvascular (MVD), rizotomía por radiofrecuencia, rizotomía con glicerol, descompresión con globo y radiocirugía estereotáctica en el tratamiento de pacientes con TN. Sin embargo, muchos pacientes médicamente refractarios con TN parecen beneficiarse de estos tratamientos. Los autores sugieren que se debería considerar la posibilidad de utilizar los tratamientos intervencionistas en pacientes que son refractarios al tratamiento farmacológico para la TN, dependiendo de las características demográficas que presenten, comorbilidades e intensidad del dolor.

Conclusiones:

El Manejo intervencionista es a menudo considerado para los pacientes con NP que no han respondido adecuadamente a los tratamientos farmacológicos utilizados solos o en combinación con los tratamientos no farmacológicos. Es importante hacer hincapié en que este tipo de manejo en pacientes con NP crónica debe considerarse como un componente integral de un enfoque más amplio que incluya también los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos, no intervencionistas. Aunque la evidencia de la eficacia de los diversos tratamientos farmacológicos en pacientes con NP es considerable, esto es mucho menos cierto para los tratamientos no farmacológicos para NP, que requieren de la evaluación en los ECA.

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Resumen a cargo de Daniel Chora de la Garza (Algología, INCMNSZ).

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